Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардите у лиц с повышенным риском заключается в кратковременном применении антибиотиков перед определен­ными вмешательствами и манипуляциями с целью предотвращения или уменьшения бактериемии.

Риск развития инфекционного эндокардита при приобретенных пороках сердца

Высокий риск	Умеренный риск
Аортальные пороки сердца	Пороки трехстворчатого клапана
Митральная недостаточность	Пороки клапана легочной артерии
Искусственные клапаны	Митральный стеноз

Вмешательства, при которых показана антимикробная профилактика эндокардита:

- операции на зубах и деснах, обычно протекающие с кровотечением;

- дренирование пазух верхней челюсти;

- тонзилэктомия, аденоидэктомия;

- бронхоскопия жестким эндоскопом;

- бронхоскопия с биопсией;

- операции на желчевыводящих путях;

- эндоскопия ЖКТ с биопсией;

- дилатация пищевода и склеротерапия варикозных вен пищевода;

- цистоскопия и бужирование уретры (при бактериурии);

- операции на предстательной железе;

- чрезвлагалищная гистерэктомия.

Процедуры, при которых антимикробная профилактика не показана:

- лечение зубов, не сопровождающееся кровотечением (пломбировки зубов и корневых каналов);

- местная анестезия полости рта;

- «подгонка» зубных протезов;

- интубация;

- парацентез;

- введение и извлечение тимпаностомических трубок;

- бронхоскопия гибки­ми волоконно-оптическими аппаратами без забора биоптатов;

- чрезпищеводная ЭхоКГ;

- катетеризация сердца;

- эндоскопия ЖКТ без биопсии;

- промывание ЖКТ и его рентгеноконтрастные исследования;

- урологические операции и катетеризация мочевыводящих путей при отсут­ствии бактериурии;

- введение и удаление внутриматочньгх контрацептивных средств;

- роды и родовспомогательные манипуляции;

- кесарево сечение;

- гистерэктомия;

- выскабливание матки;

- расширение шейки матки;

- замена временного уретрального катетера.

Примерные схемы профилактики инфекционного эндокардита

Область манипуляции	Исходные условия	Антибиотики
Полость рта, пишевод, дыхательные пути	Стандартная схема	Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры
-/-	Невозможность перорального приема	Ампициллин (2 г в/в или в/м) за 30 мин до процедуры
-/-	Аллергия к пенициллинам	Клиндамицин (600 мг) или цефалексин/цефадроксил (2 г), или азитромицин/кларитромицин (500 мг) внутрь за 1 час до процедуры
Желудочно-кишечный или урогенитальный тракт	Группа высокого риска	Ампициллин (2 г в/в или в/м) в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг, но не более 120 мг в/в или в/м) за 30 мин до процедуры. Через 6 часов – ампициллин (1 г в/в или в/м) или амоксициллин (1 г внутрь)
-/-	Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам	Ванкомицин (1 г в/в в течение 1-2 ч) в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг, но не более 120 мг в/в или в/м); введение закончить за 30 мин до процедуры.
-/-	Группа умеренного риска	Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин (2 г в/в или в/м) за 30 мин до процедуры
-/-	Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам	Ванкомицин (1 г в/в в течение 1-2 ч)

Антикоагулянтная терапия

Применяется варфарин в тщательно подобранных дозах (поддерживать МНО на уровне 3,0-4,5) и небольшие дозы аспирина (100 мг в сутки).

При кровотечениях для устранения гипокоагуляции назначается витамин К 5-10 мг в/в, свежезамороженная плазма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СКОПЛЕНИИ ЖИДКОСТИ В ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

В перикардиальной полости при различных патологических состояниях может накапливаться значительное количество жидкости:

G экссуда­ции (за счет воспалительного процесса в серозной оболочке сердца);

■ перикардиты - чаще всего ра­звиваются на почве общего заболевания (инфекции и интокси­кации), или же являются результатом перехода болезненного процесса с соседних органов (плевры, средостения, диафрагмы и др.);

n левосторонняя эмпиема плевры,

n плевропневмония,

n медиастинит,

n поддиафрагмальный абсцесс.

n Повреждение сердечной оболочки сердца с накоплением выпота наблюдается при закрытой травме (ранении) сердца, а также вследствие его других непосредственных повреждений.

G транссудация (пропотевание):

n ревматизм,

n туберкулез,

n вирус Коксаки,

n сепсис,

n брюшной тиф,

n заболевания почек в стадии почечной недостаточности (уремический перикардит),

n болезни системы крови (острые лейкозы),

n злокачественные новообразования с метастазированием в перикард.

G постинфарктный синдром Дресслера (фокус размягчения в миокарде, может обусловить асептическое (неинфекционное) поражение перикарда);

G Скопление невоспалительной жидкости (гидроперикард) в перикардиальной полости чаще всего наблюдается при:

n выраженной сердечной недостаточности,

n при тяжелой форме микседемы,

n после массивного рентгеновского облучения области сердца

Экссудат	транссудат
n серозными; n серозно-гнойными; n серозно-фибринозными; n гнилостными; n геморрагическими; n хилезными; n холестериновыми.	n прозрачная; n бесцветная; n бледно-желтоватого цвета.
увеличение его относительной плотности более 1,015, белка (г/л) — выше 30, лейкоцитов — выше 15, положительная проба Ривальта.	отно­сительная плотность ниже 1,015, она содержит немного белка — менее 25 г/л, следы фибрина, единичные клетки эндотелия. Проба Ривальта отрицательная, т.е. слабый раствор уксусной кислоты при добавлении в транссудат не приводит к его пому­тнению.

При скоплении жидкости в полости перикарда нарушения деятельности сердца и системной циркуляции крови объясняю­тся как рефлекторными явлениями, так и механическим огра­ничением насосной функции сердца из-за снижения диастолического объема желудочков.

Клиническая картина (симптомокомплекс) в определенной степени зависит от количества жидкости и скорости ее накопления в перикардиальной полости:

n Скопление небольшого количества жидкости не сказывается на функции сердца и обычно протекает бессимптомно.

n Нарушения кровообращения (падение артериального давления, венозный застой возникают, когда в перикардиальной полости создается давление 50 — 60 мм рт.ст.

n При медленном накоплении выпота постепенно увеличивается объем перикардиальной полости, в связи с чем внутриперикардиальное давление существенно не повышается даже при больших выпотах (до 2 — 3 л).

n При быстром накоплении жидкости давление в полости перикарда становится положительным, а его нарастающее повышение приводит к сдавлению (тампонаде) сердца(Это способствует резкому уменьшению сердечного и ударного объе­мов сердца, сужению периферических сосудов, уменьшению тканевого кровотока, олигурии, повышению потребления ки­слорода и увеличению содержания в крови молочной и пировинограднрй кислот).

n При профузном накоплении жидкости в перикарде и при разрывах стенки сердца с поступлением крови в перикардиальную полость струей венозное давление суще­ственно не повышается; больной погибает от рефлекторных на­рушений кровообращения раньше, чем в перикардиальной полости успевает накопиться 300 — 500 мл жидкости.

n Основной жалобой больных является выраженная постоянная и нарастающая одышка, переходящая вскоре в затрудненное дыхание и тяжелое диспноэ.

n Больные вынуждены принять сидячее положение (ортопноэ). Нередко дыхание облегчается в коленно-локтевом или сидячем полусогнутом вперед положении.

n При воспалительном поражении серозной оболочки сердца возможно появление колющих, стреляющих болей в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности, не купирующихся нитроглицерином, усиливающихся при движении, кашле, чихании и дыхании.

n Эти боли уменьшаются в сидячем положении, особенно при наклоне вперед (поза «молящегося магометанина»).

ОСМОТР

Синевато-бледная окраска кожи и слизистых оболочек.

Сдавление жидкостью верхней полой вены вызывает цианоз и отечность лица, верхних конечностей. Яремные вены набухают, но не пульсируют.

При сдавлении выпотом нижней полой вены на нижних конечностях появляются отеки, которые исчезают в горизонтальном положении больного.

При массивном перикардиальном выпоте может наблюдаться небольшое вьшячивание в области сердца. Межреберные промежутки в этой области часто бывают сглаженными.

n Верхушечный толчок хотя и ослаблен, но чаще всего сохраняется, даже при наличии в перикарде большого количества жидкости.

n Он смещается вверх от нижней и кнутри от левой границ тупости, и определяется в 3-м и 4-м межреберьях кнутри от срединно-ключичной линии, вместо 4-го и 5-го межреберьев в норме.

n Границы сердечной тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во 2-м и 3-м межреберьях сокращается на 2 — 4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется.

n Тупость над областью сердца при выпоте в перикардиальную полость имеет необычную интенсивность («деревянная»).

n Тоны сердца над уровнем жидкости нередко остаются че­ткими и хорошо слышимыми и лучше всего выслушиваются кнутри от верхушечного толчка. В нижнелевых отделах тупости тоны сердца резко ослаблены, так как сердце в растянутой вы­потом полости смещено вверх и кзади.

n При воспалительном поражении серозной оболочки сердца, когда листки перикарда становятся шероховатыми и при сокращении сердца трутся друг о друга, возможно выслушивание шума трения перикарда.

n Шум трения перикарда при выслушивании создает впечатление близко слышимого звука.

n У разных больных шум трения перикарда может быть различной звучности и характера. У одних он напоминает хруст снега в морозный день, у других — шелест бумаги, у третьих — царапанье («крр, крр»)

n В некоторых случаях шум трения перикарда можно осязать рукой, т.е. определить пальпаторно.

Площадь сердечной тупости расширяется во все стороны. При этом границы относительной и абсолютной тупости сердца сливаются, а форма тупости напоминает усеченный треуголь­ник или трапецию, обращенную основанием книзу, и посте­пенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку. Сердечно-печеночный угол из прямого превращается в тупой. Конфигурация сердца в этом случае напоминает фигуру крыши с дымовой трубой. Расширяясь также вниз, тупость занимает верхнюю часть пространства Траубе, которое в норме имеет фо­рму полумесяца и ограничено справа левым краем печени, слева — селезенкой, снизу — краем реберной дуги, сверху — нижним краем легкого. Тимпанический перкуторный звук про­странства Траубе обусловлен близким прилеганием к грудной стенке в этой области полых органов (дна желудка, поперечно-ободочной кишки).

Сужение площади пространства Траубе при накоплении жидкости в перикардиальной или левой плевральной полостях используется нами для аускультативно-перкуторного подтвер­ждения наличия выпота в соответствующих полостях. Так, для косвенного подтверждения наличия жидкости в перикардиаль­ной полости больной выслушивается в сидячем положении, слегка наклонившись вперед. Исследование проводится при на­личии помощника. Исследователь устанавливает стетофонендоскоп над областью сердца в зоне абсолютной тупости. Помощник производит тихую перкуссию в верхней части про­странства Траубе, т.е. в области тупости перикардиальной жидкости. При этом исследователь оценивает характер перкуторного звука, который распространяется по слою жидкости в по­лости перикарда. В норме перкуторный звук слышен как тупой, неясный тон, доносящийся издалека. При наличии жидкости в полости перикарда перкуторный звук слышен как ясный, отче­тливый и громкий тон, который как будто возникает в непо­средственной близости от места аускультации.

Следует отметить особый оттенок перкуторного звука, который отличается хара­ктерной гулкостью, напоминает звуки, которые возникают от удара камней в воде и слышны при нырянии или нахождении под водой с аквалангом.

ОТЛИЧИЯ ШУМА ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА ОТ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ШУМОВ

1) он чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца, на очень ограниченном участке и никуда не иррадиирует;

2) место его наилучшего вы­слушивания чаще всего не совпадает с аускультативными то­чками клапанов сердца;

3) шум усиливается при надавливании стетофонендоскопом на место выслушивания, а также при на­клоне туловища вперед, так как при этом листки перикарда со­прикасаются более тесно;

4) шум очень нестоек — может исчезнуть в пределах нескольких часов или дней, вновь появи­ться и т.д.;

5) шум выслушивается в обе фазы работы сердца — и в систолу, и в диастолу, не всегда совпадая с ними.

n Пульс учащается; по мере скопления жидкости в серде­чной сумке он становится малым, иногда аритмичным.

n При вдохе к левому желудочку поступает особенно мало крови, поскольку возрастание отрицательного давления в плевральной полости увеличивает емкость сосудистого русла легких.

n Напо­лнение пульса при вдохе снижается. Такое снижение получило название пародоксального пульса. Одновременно на вдохе на­блюдается увеличение наполнения шейных вен. Пародоксальный пульс и набухание на вдохе шейных вен Куссмауль описал как двойной инспираторный феномен.

n Артериальное давление снижается, а венозное значительно повышается.

n Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной из причин упорного «лающего» сухого кашля.

n Сдавление пищевода приводит к затруднению глотания,

n давление на ле­вый возвратный гортанный нерв — к афонии или изменениям голоса.

n Из-за ограничения подвижности диафрагмы перестает участвовать вздыхании живот.