Глава 1. Основы клинической лабораторной диагностики

Клиническая лабораторная диагностика (КЛД) является медицинской, диагностической специальностью. Основной задачей КЛД является получение объективной информации о химическом, клеточном составе и функциональном состоянии различных клеток, тканей, органов и систем организма.

Особенности клинической лабораторной диагностики:

§ принадлежность к клиническим дисциплинам

§ самостоятельность

§ комплексность

§ многопрофильность

§ интеграция (взаимосвязь с другими дисциплинами).

Клиническая лабораторная диагностика взаимосвязана с такими дисциплинами, как:

§ общебиологические дисциплины (биология, биохимия, физика, генетика, кибернетика, цитология и др.)

§ общемедицинские дисциплины (гистология, нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, микробиология, иммунология и др.)

§ клинические дисциплины (внутренние болезни, скорая помощь и неотложные состояния, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология, инфекционные болезни, онкология, травматология, эндокринология, неврология, дерматовенерология и др.).

Основные задачи клинической лабораторной диагностики:

§получение объективной информации о химическом, клеточном составе и функциональном состоянии органов и систем организма;

§клиническая интерпретация конечных результатов лабораторных исследований и оценка состояния здоровья пациента;

§обеспечение качественной работы в клинико-диагностической лаборатории: подготовка химических реактивов, контроль за работой оборудования и аппаратуры, внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований, разработка оптимальных программ и средств лабораторного исследования, разработка алгоритмов диагностики, определение технологии диагностического процесса.

Основные разделы клинической лабораторной диагностики:

ü общеклинические исследования

ü лабораторная гематология

ü лабораторная коагулогия

ü клиническая биохимия

ü клиническая микробиология и вирусология

ü клиническая иммунология

ü серология

ü токсикология

ü цитология

ü паразитология

ü лабораторный мониторинг лекарственных препаратов

ü молекулярные исследования

ü лабораторная генетика

ü бактериология

ü микология

Применительно к появлению медицинских представлений об исследованиях биологических жидкостей человека можно выделить 3 периода: доисторический, предисторический и собственно исторический.

Доисторическим можно назвать тот огромный промежуток времени, в течение которого лекари древних цивилизаций - китайской, индийской, персидской, греческой -постепенно накапливали свой арсенал средств обследования больного, включая и органолептическую оценку его жидкостей, прежде всего, мочи и крови. Первое письменное упоминание об исследовании мочи на вкус при болезни, которую сейчас именуют сахарным диабетом.

Предисторический период начался, во 2-ой половине XVII века. Изобретение микроскопа А.Левенгуком дало возможность разглядеть клетки крови, а затем некоторые микроорганизмы. Бойль, который в 1684 г. опубликовал статью об исследовании крови человека. Ленгриш описал изменения крови больных с лихорадкой.

Побудительным стимулом к формированию лабораторной специальности послужило развитие клинической медицины. Следует назвать имена Ф.Гоппе - Зейлера и Ж..Дюбоска, которые заложили основы приборостроения для медицинских лабораторий, а также надежного применения их в условиях и в связи с потребностями медицинских учреждений необходимы были специалисты. Лабораторная специальность как наука и сфера практики возникла тогда, когда медицина всерьез обратилась к объективным методам изучения биожидкостей человека.

В 1838 г. Была опубликована таблица микроскопии осадка мочи, в 1843 г появилась монография I.J Scheret «Химические и микроскопические исследования при патологии человека». И стория российской клинической лабораторной диагностики началась в середине XIX века. Микроскоп стал первым инструментом, расширившим возможности человека в исследовании биожидкостей. Первая российская монография по этой специальности, изданная в 1852 г. называлась «Уроскопия» ( автор С.Смирнов).

Этапное значение имело для становления лабораторной специальности в 90-е годы XIX века введение в медицинское образование и усовершенствование врачей курса лабораторных исследований у человека и подготовки к лабораторной медицинской работе: с 1885г. в Петербурге профессор М.И. Афанасьев читал курс клинической микроскопии и бактериологии, а с 1895 г. А.В.Поль - курс лекций по лабораторным исследованиям. В годы гражданской войны и послевоенной разрухи эпидемическая ситуация - развивались микробиологические исследования.

Появился в науке интерес к переливанию крови- начала бурно развиваться лабораторная гематология. Прогресс требовал своих носителей - активных, неравнодушных людей.

Большую роль в осознании и выдвижении рациональных принципов становления и развития клинической лабораторной службы в нашей стране в 1-й половине XX века сыграли П.П.Аверьянов, А.А.Богомолец, О.И.Бронштейн. В 1923 г. С.Л.Эрлих создал лабораторию, преобразованную затем в Институт лабораторной диагностики.

В годы Великой Отечественной войны существенную помощь в налаживании лабораторного дела в эвакогоспиталях оказали инструктивные материалы, разработанные Е.Д. Равич - Биргер, В.Ф. Шуваловым А.Н. Колычевой под руководством Е.А. Кост, которая в то время являлась старшим инспектором Главного управления эвакогоспиталей Наркомздрава СССР, а также опубликованные в те годы руководства и пособия, подготовленные П.И. Воскресенским, Е.А. Кост и А.П. Савельевым. Обращалось особое внимание на рационализацию деятельности лабораторий: внедрение унифицированных схем лабораторного обследования раненых и больных, применение наиболее экономных методов анализа, районирование с прикреплением небольших лабораторий к крупным учреждениям.

В послевоенные годы тенденция формирования очерченной сферы профессиональной лабораторной медицинской деятельности, которая получила в России название «Клиническая лабораторная диагностика», реализовалась в ряде инициатив лабораторной общественности и конкретных решений и действиях Минздрава СССР. Были утверждены положения о лабораториях и их типовая структура, даны поручения по разработке инструктивных документов по номенклатуре должностей и типовым штатам лабораторий, по организации местных методических центров по руководству лабораторным делом.

Серьезное значение для совершенствования работы в клинических лабораториях имело появление капитальных отечественных руководств по лабораторной аналитике и диагностике. Эти годы были ознаменованы созданием Научного общества врачей-лаборантов, что положило начало новому этапу в истории нашей специальности -формированию общественного профессионального движения лабораторных специалистов. В ходе обучения закладываются не только профессиональные знания работников клинико-диагностических лаборатории, но и их отношение к своему делу. Иначе говоря, формируется движущая сила клинической лабораторной службы - ее кадровый потенциал. А людям, объединенным общими интересами, свойственно стремиться к общению с единомышленниками, и обмену идеями и опытом, к обсуждению насущных проблем. Мудрость Е.А.Кост проявилась в том, что она увидела эту общественную потребность лабораторных работников и помогала ей реализоваться в форме Научного общества специалистов лабораторного дела Москвы.

К середине 60-х годов, когда здоровье Е.А. Кост серьезно ухудшилось, ясно, что полноценно продолжить дело личности такого масштаба под силу лишь коллективу специалистов.

Преемницей Е.А.Кост на посту стала ее ученица В.Т.Морозова. Так же сложилась, что жизнь человека, как существа общественного, оценивается по его роли в обществе, где он живет и работает. В.Т.Морозова посвятила всю свою жизнь и творческие силы лабораторной диагностике.

В.Т.Морозова унаследовала от Е.А.Кост глубокое понимание и традицию поддержания кафедрами последипломного обучения активной роли в деятельности нашего общества. В трудный период 90-х годов, когда в нашей профессиональной жизни наступил спад и проявился некоторый разброд, твердая позиция Морозовой в поддержку продолжения деятельности Научного общества, четкая обоснованность точки зрения при обсуждении порой неоднозначных вопросов и ясность ее выражения сыграли важную роль в сохранении этого общественного института.

Роль В.Т.Морозовой в деятельности Научного общества тесно переплетается с ее работой специалиста по клинической лабораторной диагностике Минздрава СССР. Главные специалисты по клинической лабораторной диагностике органов управления здравоохранением, составляющие своего рода организационного - методическую вертикаль от центра до регионов, выполняют важную функцию по руководству лабораторной службой в нашей стране. Они призваны обеспечить ее стабильную работу и дальнейшее развитие, Естественно, что стиль их работы в значительной мере зависит от личных качеств, высокого чувства ответственности за успех общего дела. Несомненно, что пример К.А.Кост, оказал немалое воздействие на становление большой группы инициативных и высокоответственных главных специалистов в союзных республиках, в областях Российской Федерации, которые сделали много полезного для динамичного развития лабораторного дела в своих регионах.

В изданных тогда документах: решение Коллегии Минздрава (1967 г.) и приказе Минздрава (1968 г.) - была очерчена вся система взаимосвязанных мер, от которой объективно зависят нормальная деятельность и успешное развитие лабораторной службы здравоохранения в современных условиях: научная разработка и стандартизация аналитических методов, взаимодействия с клиницистами в интересах эффективного использования результатов лабораторных исследований в диагностике заболеваний и лечении больных, тщательная подготовка кадров лабораторных работников, рациональная организация лабораторий, полноценное материально-техническое их обеспечение приборами, реактивами и другими расходными материалами.

По существу с издания этих документов начался новейший период истории отечественной лабораторной медицины, сопровождавшийся внедрением унификации методов, контроля качества, централизацией ряда лабораторных исследований, совершенствованием и периодической модернизацией номенклатуры клинических лабораторных тестов, рекомендуемых лабораториями медицинских учреждений различных видов, перечней тестов и лабораторного оборудования, т.е. системой научной организации форм и содержания лабораторного обеспечения диагностики и лечения больных. В создании благоприятной общественной среды для разработки, широкого обсуждения и проведения в жизнь всех этих важных мер, в значительной степени определивших совершенствования лабораторной службы в 70-80-е года прошлого века -несомненная заслуга В.Т. Морозовой. Следует отдать должное В.Т. Морозовой, она приложила немало усилий, чтобы была учреждена научная специальность «клиническая лабораторная диагностика», для работников появилась возможность вести целенаправленные научные исследования и представлять результаты в виде диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

В клинической лабораторной аналитике сформировалась несколько обширных групп эффективных методических подходов, которые предоставляют возможность достаточно глубоко и точно оценивать состояние внутренней среды человека, деятельность систем и отдельных органов, а современные технические средства позволяют быстро, в необходимых количествах и с высокой аналитической надежностью выполнять эти исследования.

Все большее значение придается реализации системы мер по управлению качеством лабораторных исследований. Назрело понимание общности ряда прикладных разделов медико-биологических наук и необходимости их консолидации в рамках лабораторной медицины. Отдельные лабораторные науки в клинической лаборатории на практике тесно сопрягают свои аналитические возможности, вплоть до объединения их в рамках одного консолидированного прибора.

Большие перспективы вырисовываются для микроминиатюризации лабораторного оборудования за счет использования высокоспецифичных и чувствительных технологий и средств детекции и измерение - иммунохроматографии, моноклональных антител, биосенсорики, светодиодов, микросхем, биочипов. На этой основе стало возможным быстрое выполнение многих лабораторных тестов непосредственно на месте обследования и лечения пациента с помощью портативных диагностических устройств силами как лабораторного, так и клинического персонала. Информационный потенциал современных клинико-лабораторных тестов существенно облегчает, а ряде ситуаций-полностью обеспечивает решение сложных диагностических и лечебных задач практически во всех отраслях клинической медицины.

Данные, получаемые с помощью все более широко применяемых в клинической лабораторной практике современных молекулярно-биологических методов исследования, позволяют видеть реальную перспективу не только дальнейшего повышения точности лабораторной диагностики, но и прицельного определения на основании лабораторных данных наиболее эффективного способа лечения ряда болезней. Все это способствует созданию принципиально новой ситуации для клинических лабораторий, их положения в медицинских учреждениях, роли лабораторного специалиста в диагностическом и лечебном процессе. Сама профессия лабораторного специалиста приобретает новые очертания.

Однако чтобы реально применить все эти широкие возможности лабораторной медицины на практике, должны быть хорошо обдуманы в организационном и экономическом отношении структура лабораторных подразделений в медицинских учреждениях, их методическое и техническое оснащение, налажено рабочее взаимодействие с клиницистами. В настоящее время наступило осознание того, что степень выполнения лабораторной службы своих задач оценивается не числом лабораторий или лабораторных работников и не количеством выполненных ими исследований, а своевременным, аналитически надежным и клинически информативным обеспечением конкретных клинических потребностей там, где они возникают. В свою очередь это требует от лабораторных специалистов разносторонней подготовки и гибкого применения в различных условиях медицинской реальности своих знании и умений, объем которых должен точно отражать современный уровень лабораторной медицины.

Необходимо серьезно улучшить экономическое образование руководителей лабораторий, чтобы помочь им обеспечить достойное существование и развитие последних. Работа и роль лабораторного специалиста становятся все более сложными и ответственными, и соответственно должна совершенствоваться его базовая подготовка и всестороннее формирование в процессе практической работы.

Коль скоро мы с этим согласны, следует повышать профессиональную структуру. В новых условиях наряду с Научным обществом возникла Российская Ассоциация медицинской лабораторной диагностики, которая динамично ведет работу, как в центре, так и во многих регионах. Практика показала, что эти две организации в рядах нашей профессии - не противоборствует, а способные к взаимодействию и тесному сотрудничеству общественные объединения, которые в 2001 г. пришли к формированию Союза лабораторной медицины, открытому для совместной работы и другими общественными организациями, созданными специалистами различных дисциплин лабораторной медицины - цитологами, иммунологами, гемостазиологами и др.

История любой профессии учит, что ее делают люди. Достижения научно-технического прогресса реализуются в нашем деле не сами по себе, а умом и руками работников лабораторной медицины, чему хорошим примером служат жизнь творчество легендарной Е.А.Кост, ее последовательниц В.Т.Морозовой, А.В. Меньшикова, В.В.Долгова, А.С.Петровой, Б.Ф.Коровкина и многих других специалистов.

Завтрашний день лабораторной службы определят молодые врачи, которых ждут медицинские лаборатории и которым наше поколение с надеждой передает историческую эстафету.

Историю развития клинической лабораторной диагностики можно разделить на три основных этапа:

§ Лабораторная практика (1838-1922гг.)

§ Лабораторное дело (1923-1989гг.)

§ Клиническая лабораторная диагностика (с 1990 года по настоящее время).

В США в настоящее время принят другой термин – «Клиническая патология», в Европейских странах и странах СНГ используют два термина – «Лабораторная медицина» и «Клиническая лабораторная диагностика».

Современные диагностические технологии лабораторных исследований дают объективную информацию о:

• состоянии здоровья пациента

• виде патологии

• органе поражения

• фазе заболевания

• глубине и площади поражения

• эффективности проводимого лечения

• прогнозе заболевания

Основными элементами лабораторной информации являются:

1. Структурная характеристика различных клеток и тканей.

2. Количественная характеристика (ферментов, метаболитов и др.)

3. Функциональная характеристика (например: степень зрелости клеток крови, атипичность клеток и др.).

Объекты лабораторных исследований:

1. Биологические жидкости (цельная кровь, плазма, сыворотка, мокрота, спинномозговая жидкость и др.).

2. Биологические выделения (экскреты) - моча, желчь, слюна, желудочный сок, кал, пот, женское молоко, сперма и др.

3. Ткани, клетки (операционный или биопсийный материал) и другие биологические объекты (волосы, ногти, субклеточные элементы и др.)

На конечный результат лабораторного исследования влияют многие факторы: условия взятия, хранения и транспортировки биологического материала; избранный метод исследования; биологические факторы (пол, возраст, раса, характер питания, образ жизни и др.); прием лекарственных средств и др.

В настоящее время лабораторная информация используется для принятия большинства клинических решений практически во всех медицинских учреждениях. Лабораторные исследования включены в программу диспансеризации, в стандарты медицинской помощи при большинстве форм патологии. Высокая востребо­ванность лабораторных исследований демонстрируется ежегодным приростом их количества по стране. Согласно статистическим данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, только лаборатории учреждений здравоохранения мини­стерского подчинения (без ведомственных и частных) в течение года выполняют свыше 3 млрд анализов. На одного больного в стационаре в 2008 г. приходи­лось в среднем 38,9 анализа, на 100 амбулаторных посещений - 142 анализа. Лабораторные исследования составляют 89,3% общего количества объективных диагностических исследований. Анализ отчетов по регионам однозначно свиде­тельствует о росте количества исследований и увеличении высокотехнологичных иссле­дований. В ведомственных учреждениях здравоохранения обеспечение анализами пациентов заметно выше, чем в среднем по стране. Это, а также быстрый рост объема исследований, выполняемых в коммерческих лабораториях, позволяет говорить о неполном удовлетворении реальной потребности в данном виде меди­цинских услуг, причем как специализированных, так и массовых рутинных.

Лабораторная информация основана на обнаружении и/или измерении в образ­цах биоматериалов определенных компонентов (аналитов), которые функцио­нально или структурно связаны с пораженным орга­ном, отражают наличие патологического процесса и характеризуют его причину, механизмы развития, выраженность и индивидуальную картину заболевания. Для обеспечения ценности полученной информации лабораторная медицина решает следующие задачи:

§ определение круга компонентов биологического материала человека, изме­нения которых имеют доказанную причинно-следственную связь с возмож­ным патологическим состояниям;

§ разработку современных методов исследования биоматериала, применение которых позволяет обнаружить искомый компонент биоматериала и при необходи­мости измерить его содержание;

§ разработку стандартных условий для выполнения исследований биоматериала и интерпретации их результатов, обеспечивающих получение достоверной лабора­торной информации.

При решении этих задач лабораторная медицина:

§опирается на фундаментальные медико-биологические науки - биологию, физиологию, биохимию, цитологию, микробиологию, иммунологию, молекулярную биологию, общую патологию;

§использует современные возможности биохимии, биофизики, электроники, приборостроения, метрологии;

§применяет методы доказательной медицины, математической статистики, информатики для установления связи между элементами лабораторной и клинической информации.

В настоящее время клинико-диагностическая лаборатория становится точкой приложения многих технологических новшеств (схема 1.1).