Тема 12. Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате

Синдром легочного инфильтрата – один из наиболее часто встречающихся пульмонологических синдромов. Клинико-рентгенологические симптомы уплотнения легочной ткани могут возникать под влиянием воспалительного, аутоиммунного, аллергического, онкологического процессов или в результате тромбоэмболии легочной артерии. Перед терапевтом встает задача проведения тщательной дифференциальной диагностики, выбора тактики ведения и лечения пациента.

Легочный инфильтрат – это клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и уплотнению легочной ткани. Накопление только биологических жидкостей (без клеточных элементов) характеризуется как отек легкого, а не инфильтрация.

Основные группы инфильтратовпо морфологии:

v инфекционно-воспалительные (пневмония, туберкулез),

v аллергические,

v инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные и т. д.),

v геморрагические (инфаркт легкого);

по размеру и форме:

v лобиты, сегментиты, полисегментиты (затемнения легочной ткани соответствующей формы в пределах доли, одного или нескольких сегментов);

v округлые инфильтраты (однородное затемнение с более или менее четкими контурами на фоне малоизмененной легочной ткани диаметром от 1 до 5 см);

v очаговые тени (инфильтрат диаметром до 1 см).

Перечень основных заболеваний, при которых возникает синдром легочной инфильтрации:

1. пневмония;

2. туберкулез легких (инфильтративный, очаговый, туберкулома);

3. рак легкого (центральный, периферический);

4. внебронхиальные доброкачественные опухоли (аденома, гамартома, остеохондрома, лейомиома, ксантома, липома, гемангиома и др.);

5. инфаркт легкого;

6. эозинофильный инфильтрат;

7. паразитарные заболевания легких (аскаридоз, эхинококкоз);

8. поражение легких от воздействия физических факторов (бензиновый пневмонит, синдром Мендельсона, радиационные поражения легких);

9. ателектаз доли, сегмента легкого;

10. заполненные кисты бронхиальные (ретенционные).

Клинические проявления синдрома легочного инфильтрата.

Жалобы больных неспецифичны: одышка, кашель, отделение мокроты, боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании (если инфильтрат расположен субплеврально). Физикальные данные: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, локальное усиление голосового дрожания, локальное укорочение, притупление перкуторного звука, участок бронхиального дыхания, и/или влажных мелкопузырчатых хрипов, и/или крепитации.

Клинические проявления синдрома легочной инфильтрации зависят, прежде всего, от размера инфильтрата, а также от его характера и локализации. Описанные выше типичные клинические проявления наблюдаются, в основном, при крупных экссудативных легочных инфильтратах (например, при неспецифической пневмонии). При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например, при опухолях, гранулематозных процессах, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается лишь ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить наличие легочного инфильтрата не представляется возможным.

Верификация синдрома осуществляется рентгенологически. Рентгенограмма органов грудной полости должна выполняться как минимум в двух проекциях. Верифицирующим симптомом является затемнение, которое описывается по следующим критериям: локализация, размер, форма, интенсивность, гомогенность, контур.