Язвенно-некротическая ангина

Язвенно-некротическая ангина — язвенно-пленчатая ангина, ангина Симоновского — Плаута — Венсана (рис. 3.15) характеризу­ется поверхностными язвами миндалин, покрытыми грязно-зе­леным налетом, имеющим гнилостный запах.

Впервые была описана отечественным клиницистом Н.П. Си-мановским (1890) и зарубежными учеными Плаутом (H.R. Plaut) и Венсаном (H.Vincent) в 1897 г.

Этиология. Возбудителем заболевания считается симбиоз бактерий — веретенообразной палочки (-6. fusiformis) и спиро­хеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые обычно яв­ляются сапрофитами на сли­зистой оболочке полости рта У здоровых людей.

Предрасполагающими к ра­звитию ангины Симановско-

Рис. 3.15. Язвенно-некротичес­кая ангина (Симановского—Пла-Ута—Венсана).

го—Плаута—Венсана могут явиться различные факторы, сни­жающие общую и местную резистентность организма — пере­несенные острые и хронические инфекционные заболевания, заболевания крови, авитаминоз. Из местных предрасполагаю­щих факторов — кариозные зубы, болезни десен, ротовое ды­хание и др.

Патоморфология. Характеризуется некрозом зевной поверх­ности одной миндалины с образованием язвы и формировани­ем на дне ее рыхлой фибринозной мембраны, богатой неспе­цифической микробной флорой, но преобладающими являют­ся веретенообразные бациллы и спирохеты. Под фибринозной мембраной располагается зона некроза лимфаденоидной тка­ни, а по ее периферии — демаркационная зона реактивного воспаления.

Клиника. Часто единственной жалобой является ощущение неловкости и инородного тела при глотании. Возможно нали­чие гнилостного запаха изо рта, повышенное слюноотделение. Общее самочувствие страдает мало, температура тела обычно нормальная, лишь в редких случаях заболевание начинается с высокой температуры и озноба. На стороне поражения могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы, умеренно болезненные при пальпации. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в области миндалины обычно заживают без больших Рубцовых деформа­ций.

Диагностика. Клинический диагноз подтверждается харак­терными фарингоскопическими признаками — на зевной по­верхности одной из миндалин обнаруживают серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кра-терообразная язва с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом. В запущенных случаях яз­венный процесс может распространяться за пределы миндали­ны с вовлечением в процесс окружающих тканей — десен, кор­ня языка, небных дужек. Данные бактериологического иссле­дования позволяют обнаружить в мазке (свежем) большое ко­личество веретенообразных палочек и спирохет. Однако следу­ет учесть, что только лабораторное обнаружение фузоспирохе-тоза при отсутствии соответствующей клинической картины не доказывает наличие ангины Симановского—Плаута—Венсана.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дифте­рией глотки, сифилисом, туберкулезной язвой, системными заболеваниями крови, опухолями миндалин. Данные бактерио­логического исследования, специфические пробы и характер­ный анамнез позволяют уточнить диагноз.

Лечение. Проводят общую и местную терапию: уход за по­лостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карма­нов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Произво-

дят очищение язвы миндалин от некроза и обработку ее анти­септиками.

Учитывая спирохетоцидное действие пенициллина, эффек­тивна пенициллинотерапия в течение 6—8 дней.

Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитами­нозом.

При склонности к рецидивам и безуспешности средств про­филактики может потребоваться тонзиллэктомия.

♦ Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть и трав­мы твердыми пищевыми телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, уве­личена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Не­большие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бес­симптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симп­томатикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Лечение хирургическое — широкое вскрытие абсцесса. При рецидивировании показана абсцесстонзиллэктомия в остром периоде. Одновременно назначают противовоспалительную ан­тибактериальную терапию, антигистаминные средства, аналь­гетики.

3.4.3. Ангина глоточной миндалины (аденоидит)

Аденоидит — adenoiditis (ретроназалъная ангина) — острое воспаление глоточной миндалины. Встречается в основном у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани. В относительно редких случаях ангина глоточной мин­далины бывает и у взрослых, когда эта миндалина не претер­пела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верх­него и среднего отделов глотки.

Этиология. Причиной возникновения острого аденоидита является активизация сапрофитной флоры носоглотки под вли­янием переохлаждения, вирусной инфекции и других общих инфекционных заболеваний.

Клиника. Острый аденоидит у детей раннего возраста начи­нается с повышения температуры тела до 40 ° С и нередко с появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкого

стула. Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто-гнойные выделения из носа, увеличиваются регионарные лим­фатические узлы, голос с носовым оттенком. Появление кашля указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахео-бронхита. Нередко к острому аденоидиту присоединяется ан­гина трубных миндалин, боковых валиков, лимфоидных гранул (фолликулов) глотки.

В ряде случаев могут присоединиться катаральный отит, евстахиит, ретрофарингеальный абсцесс.

При объективном исследовании на резко гиперемированной задней стенке ротоглотки видна характерная для этого заболе­вания полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из но­соглотки. Нередко одновременно наблюдается гиперемия неб-но-глоточных (задних) дужек. При передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки носа можно увидеть гипере-мированную и отечную аденоидную ткань, покрытую слизис-то-гнойной пленкой. При задней риноскопии глоточная мин­далина резко набухшая, гиперемирована, на ее поверхности могут быть точечные или сливные гнойные налеты. Общий вид соответствует картине при катаральной, фолликулярной или лакунарной ангине.

Лечение. Необходима общая и местная противовоспалитель­ная терапия. Назначают антибиотики (аугментин, ампициллин, эритромицин и др.), антигистаминные средства (гисманал, кла-ритин, кестин, зиртек и др.), анальгетики, препараты, содер­жащие парацетамол (парацетамол, солпадеин и др.). При мест­ной терапии необходимо восстановить носовое дыхание, для чего назначают сосудосуживающие и антисептические средства в виде капель в нос на 6—7 дней (галазолин, нафтизин, 2 % раствор протаргола, хлорофиллипт и др.), секретолитики в виде аэрозолей (ринофлуимуцил и др.). При наличии аденоидов И—III степени через 3—4 нед после обострения рекомендована операция — удаление аденоидов.

3.5. Осложнения ангин

Различают общие и местные осложнения ангин. Среди общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревма­тизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоре-нальный синдром), суставов, возможно поражение кроветвор­ных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих ос­ложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекци­онный агент — р-гемолитический стрептококк и сопутствую­щая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом.

(Рассмотрение этой проблемы будет продолжено в разделе

3.6.2.)

Наиболее частым местным осложнением ангины является

паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно раз­витие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологло­точного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лим­фаденита, острого среднего отита (особенно при ангине гло­точной и трубной миндалины), отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите).

3.5.1. Паратонзиллит

Паратонзиллит (paratonsillitis) — заболевание, характеризую­щееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клет­чатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, по­крывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзил-лярная клетчатка, которая в результате проникновения виру­лентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных с хроническим тонзиллитом. Последний диагностируется более чем у 80 % больных с паратонзиллитом. Паратонзиллит относится к час­тым заболеваниям в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30 лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалин в паратонзилляр-ную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие минда­лину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфек­ционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше вы­ражен. Патогенная микрофлора проникает по протяжению — per continuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тон­зиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клет­чатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иног­да в надминдаликовой ямке в толще мягкого неба имеется добавочная долька небных миндалин; сохранение ее при тон-зиллэктомии также может создавать условия для развития здесь абсцесса (рис. 3.16).

Причиной паратонзиллита может явиться распростране­ние инфекции при воспалении кариозных зубов на паратон­зиллярную клетчатку — одонтогенный паратонзиллярный абс­цесс. Возможны травматическая природа возникновения пара-тонзиллярного абсцесса, гематогенный путь поражения па­ратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных забо­леваниях.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три фор-

Рис. 3.16. Паратонзиллярный абсцесс.

мы паратонзиллита — отеч­ную (5% случаев), ин-фильтративную (20 % слу­чаев) и абсцедирующую (75 % случаев). По существу эти формы являются после­довательными стадиями про­цесса воспаления паратон-зиллярной клетчатки.

Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще но­сит односторонний характер. Обычно возникает после перене­сенной ангины или очередного обострения хронического тон­зиллита, в период выздоровления. Появление односторонней интенсивной боли позволяет предположить развитие осложне­ния.

Локализация паратонзиллита различна:

• передневерхняя {супратонзиллярная) — около верхнего по­
люса миндалины, между капсулой миндалины и верхней
частью небноязычной (передней) дужки;

• задняя паратонзиллярная локализация — между миндали­
ной и небноглоточной (задней) дужкой;

• нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним
полюсом миндалины и боковой стенкой глотки;

• боковая (латеральная) локализация — между средней час­
тью миндалины и боковой стенкой глотки.

На первом месте по частоте стоит супратонзиллярный абс­цесс (более 70 %), на втором — задний (16 %), далее нижний (7 %), боковой (4 %).

Заболевание имеет общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40 °, слабость. Общее состояние утяжеляется и в связи с мучитель­ной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нару­шением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.

В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачи­вает ее при необходимости вместе с корпусом.

Местные признаки характерны — выраженная одно­сторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выра-

женный в разной степени тризм — тонический спазм жеватель­ной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а всего на 1—2 см. Появление теизма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. В ре­зультате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц небной занавески, речь становится невнятной, с носовым от­тенком.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпи­руется.

В крови лейкоцитоз 10,0—15,010^у/л, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ.

Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4—6-й день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура тела. Однако в части случаев спонтан­ного вскрытия не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — раз­витию парафарингита.

Фарингоскопическая картина зависит от локализации ин­фильтрата. При передневерхней локализации отмечается рез­кое шаровидное выбухание в области верхнего полюса минда­лины, которая вместе с небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом сме­щен в противоположную сторону. При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточ-ной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распростра­няться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фаринго­скопические признаки. Отмечаются отек и инфильтрация ниж­них отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.

Диагностика. Вследствие резко выраженной и патогномич-ной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра. В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает диагностическая пункция тол­стой иглой в области наибольшего выбухания.

Лечение. Зависит от стадии паратонзиллита.

При отечной и инфильтративной стадиях показаны проти­вовоспалительная терапия — в основном антибиотики пени-Циллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды (фенок-симетилпенициллин, ампициллин, цефазолин, клафоран, оле-ндомицин, кларитромицин и др.), детоксикационная и нтигистаминная терапия, жаропонижающие средства, аналь-

Рис 3.17. Вскрытие па­ратонзиллярного абс­цесса. а _ схема разреза; б - эва­куация гнойного содержи­мого.

гетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратон-зиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекра­щает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму.

Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства —

вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назна­чением противовоспалительной терапии.

Вскрытие абсцесса производят после местного обезболива­ния с использованием аппликационной или инфильтрацион­ной анестезии. Разрез проводят в участке наибольшего выбу­хания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца небно-язычной дужки на стороне поражения (рис. 3.17). Ин-цизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1—1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим или инструмент Гартмана и расширяют разрез, одно­временно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса.

Таким же образом вскрывают абсцессы и при другой лока­лизации. Через сутки края раны вновь разводят для лучшего опорожнения гнойника.

В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытий абсцессов, при появивших­ся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмо­ны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэкто- мия.

При наличии хронического тонзиллита и частых ангинах в анамнезе удаляют обе миндалины, при этом первой удаляют пораженную миндалину.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратон­зиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тя­желые осложнения. Технические трудности и тяжесть опера­ции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей во­круг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тон-зиллэктомию проводят по известным правилам. После полной

отсепаровки небно-язычной и небно-глоточной дужек выделя­ют верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа. Отсепаровывают оставшиеся участки и на нижний полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов (в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэк-томию с другой стороны. Больные удовлетворительно перено­сят операцию, и состояние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

3.5.2. Парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс

Парафарингеальный абсцесс — нагноение клетчатки парафа-рингеалъного пространства. Относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования яв­ляются ангины, обострение хронического тонзиллита, одонто-генные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки.

Клиника. Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулату­ры — больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в "больную" сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болез­ненные лимфатические узлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура тела — до 40 °С. Ве­лика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудис­тые нарушения — флебит, тромбофлебит яремных вен, крово­течение из эрозированных крупных сосудов.

При фарингоскопии — отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; небная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи.

Лечение. При парафарингеальном абсцессе необходимо экс­тренное оперативное вмешательство, которое может осущест­вляться двумя подходами.

Наружный применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафа-рингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения по­лость промывают раствором антибиотиков и дренируют перча­точной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дваж­ды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибио­тики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.

Внутриротовой способ — вскрытие абсцесса через тонзил-

яоную нишу производят в месте наибольшего выбухания, ятем широко разводят инструментом Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность трав­мирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности.

В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложе­нием сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.

3.5.3. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление лимфати­ческих узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. За­болевание встречается почти исключительно в детском возрас­те в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абс­цесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых ин­фекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении средне­го уха и слуховой трубы.

Клиника. Первыми признаками заболевания обычно явля­ется боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок от­казывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.

Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вы­нужденном положении, наклоненной в "больную" сторону.

В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию — лейкоцитоз до 10,0-20,0-10⁹/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь про­должается 7—8 дней, а иногда и дольше.

Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространст­ва показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). При этом необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пу­ти с помощью предварительного отсасывания гноя при пунк-Ции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не

Рис. 3.18. Вскрытие за­глоточного абсцесса.

далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят инструментом Гартмана или корн­цангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную тера­пию.