Клиническая анатомия гортани

Гортань {larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается он под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой обо­лочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связка­ми, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соот­ветствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей, которая хорошо смещается, что позволяет легко проводить пальпацию органа. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В слу­чае поражения злокачественной опухолью активная подвиж­ность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смеще­ние.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ гортани, или возвышение, — кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Ada-mi). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпа-торное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область перстнещитовидной (lig. cricothyroi-deum), или конической, связки (lig. conicum), которую рассека­ют (коникотомия) при необходимости срочного восстановле­ния дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagi­nes laryngis), соединенные связками (рис. 4.1). Различают три одиночных и три парных хряща гортани.

а Три одиночных:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

2) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea);

3) надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (cartilago
epiglotica).

* И три парных:

1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoidea);

^) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

V клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis Wrisbergi).

Рис. 4.1. Скелет гортани.

а — вид спереди; б — вид сзади: 1 — щитовидный хрящ, 2 — перстневидный хрящ, 3 — надгортанник (надгортанный хрящ), 4 — черпаловидный хрящ, 5 — кольца трахеи, 6 — подъязычная кость.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является осно­вой скелета гортани. По форме своей он действительно напо­минает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя — пластинкой (lamina), или печаткой. Боковые поверх­ности перстневидного хряща имеют верхние и нижние сустав­ные поверхности для сочленения с черпаловидными и щито­видным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) — самый боль­шой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом, и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из ко­торых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют выступ гортани, у верхнего края его имеется верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щи-

Рис. 4.2. Щитовидный хрящ.

товидного хряща, имеется возвышение, к которому при­крепляются голосовые склад­ки. С обеих сторон задние от­делы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки — верхние и нижние рога (сотиа). Ниж­ние — более короткие — слу­жат для сочленения с перстне­видным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (lima obliqua), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (carti-lago epiglottica), представляет собой листовидной формы плас­тинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена по­зади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть — стебелек (petiolus epiglottidis) — посредством связки при­крепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хря­ща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью пластинки перстневид­ного хряща. К передневнутреннему углу основания — голосо­вому отростку (processus vocalis) — прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному — мышечному отростку {proces­sus muscularis) — задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидно-го хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располага­ются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и Рожковидные хрящи — это небольшие по размерам сесамовид-ные хрящи, непостоянные по форме и размерам.

Суставы гортани. В гортани имеются два парных сустава.

Рис. 4.3. Связки гортани.

а — вид спереди; 6 — вид сзади: 1 — латеральная щитоподъязычная, 2 — перст-

нетрахеальная, 3 — перстнещитовидная, 4 — черпалонадгортанная складка.

1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) об­
разован боковой поверхностью перстневидного хряща и ниж­
ним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе
вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает
или ослабевает натяжение голосовых складок, изменяя высоту
голоса.

2. Перстнечерпаловидный сустав {articulatio cri-
coarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного
хряща и верхней суставной поверхностью пластинки перстне­
видного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе
(вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину
голосовой щели.

Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани от­носятся:

1) щитоподъязычная срединная и латеральная (lig. thyro-
hyoideum medianum et laterale);

2) щитонадгортанная {lig. thyroepiglotticum);

3) подъязычно-надгортанная {lig. hyoepiglotticum);

4) перстнетрахеальная {lig. cricotracheale);

5) перстнещитовидная {lig. cricothyroideum);

6) голосовая складка {plica vocalis);

1) черпалонадгортанная складка {plica aryepiglotticum);

8) язычно-надгортанная срединная и латеральная складки {plica glossoepiglotticum medianum et laterale).

Щитоподъязычная срединная и латеральная связки являются частями щитоподъязычной мембраны {тет-brana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка со­единяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязыч­ной кости, а латеральная — с большими рогами подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет над­гортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с тра­хеей. Она расположена между перстневидным хрящом и пер­вым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка свя­зывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани — эластический конус {conus elasticus), которая начинается на внутренней поверх­ности пластинок щитовидного хряща в области его угла. От­сюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя перстнещитовидную связку. Элас­тический конус образует прослойку между внутренней поверх­ностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса, она покрывает голосовую мышцу, кото­рая натянута между внутренней поверхностью угла щитовид­ного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная складка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпало­видного хряща.

Язычно-надгортанная срединная и латеральная складки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления — правая и левая ямки надгортанника.

Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно раз­делить на две большие группы.

1- Наружные мышцы, участвующие в движении всей гор­тани в целом.

2. Внутренние мышцы, обусловливающие движение хря­щей гортани относительно друг друга. Эти мышцы уча­ствуют в обеспечении функций дыхания, звукообразова­ния и глотания.

Рис. 4.4. Мышцы гортани.

а — наружные мышцы: 1 — грудино-подъязычная, 2 — подбородочно-подъ-язычная, 3 — шилоподъязычная, 4 — двубрюшная, 5 — грудино-щитовидная, 6 — щитоподъязычная, 7 — грудиноключично-сосцевидная, 8 — перстнещито-видная, 9 — лопаточно-подъязычная; б — внутренние мышцы: 1 — косая чер-паловидная мышца, 2 — черпалонадгортанная, 3 — поперечная черпаловидная; 4 — задняя перстнечерпаловидная, 5 — перстнещитовидная.

Наружные мышцы. В зависимости от места прикрепле­ния их можно подразделить еще на две группы.

1. К первой группе относятся две парные мышцы, один
конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу,
а другой — к костям скелета:

• грудино-щитовидная (т. stemotheroidem);

• щитоподъязычная {т. thyrohyoideus).

2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной
кости и к костям скелета:

грудино-подъязычная (т. stemohyoideus); лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus); шилоподъязычная (т. stylohyoideus); двубрюшная {т. digastricus); подбородочно-подъязычная {т. geniohyoideus).

Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основ­ные функции.

1. Изменяют положение надгортанника во время акта гло­
тания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голо­
совой щели между ними (голосовая функция).

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-анта­гонистов.

Черпалонадгортанная мышца (т. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокраще­ние черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидный карман ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца {т. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверх­ностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортан­ника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортан­ник поднимается и открывается вход в гортань.

Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппара­та, более многочисленна, чем предыдущая, и делится на груп­пы мышц: суживающие, расширяющие, напрягающие и расслаб­ляющие голосовую щель.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца {т. cricoarytenoi-deus lateralis) — парная, начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отрост­ки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца {т. arytenoideus transversus) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.

Косая черпаловидная мышца {т. arytenoideus obliquus) — пар­ная, начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области вер­хушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoarytenoideus pos­terior). Эта мышца начинается на задней поверхности перстне­видного хряща и прикрепляется к мышечному отростку чер­паловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышеч­ные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачивают­ся кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками

отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание стано­вится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (т. thyroarytenoideus) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латерально­му краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловид-ный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.

Перстнещитовидная мышца {т. cricothyroideus) прикрепляет­ся одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим — к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовид­ный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.

Голосовая мышца {т. vocalis) трехглавая, составляет основ­ную массу голосовой складки. Она начинается в области ниж­ней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому от­ростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При со­кращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укора­чиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гор­тань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверх­ностной пластинкой шейной фасции, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают гру-дино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы {тт. ster-nothyroideus et sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гор­тани прикрыта грудино-подъязычной мышцей, а под ней рас­полагаются грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу — со вхо­дом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями:

• верхней гортанной артерией {a. laryngea superior);

• нижней гортанной артерией (a. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щито­видной артерии (a. thyroidea superior), которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь

верхнего гортанного нерва) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щито­видной артерии {a. thyroidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis).

Венозный отток обеспечивается краниально через верх­нюю щитовидную вену (v. thyroidea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально — через нижнюю щитовидную вену (v. thyroidea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфатическая система гортани делится на:

• верхний отдел;

• нижний отдел.

Отделы разделены голосовыми складками.

Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особен­но в области вестибулярных складок и желудочков гортани. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосу­дами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.

Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лим­фатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шей­ными лимфатическими узлами, расположенными вдоль внут­ренней яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пред- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клини­ческое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани со средостенными лимфатическими узлами.

Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

• верхним гортанным нервом (п. laryngeus superior);

• нижним гортанным нервом (п. laryngeus inferior).

Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва (gangl. superior n. vagi). Позади большого рога подъязыч­ной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наруж­ную ветвь (г externus) — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (г. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и Дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок.

Нижние гортанные нервы разных сторон являются продол-

жением правого и левого возвратных гортанных нервов, кото­рые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты' Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней по­верхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла — gangl. cervicothoracicum (звездчатый узел — gangl. stellatum).

Полость гортани (cavitas laryngis). По форме напоминает пе­сочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этапа (рис. 4.5).

1. Верхний — преддверие гортани (vestibulum laryngis) — рас­
положен между входом в гортань и вестибулярными складками,
имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу.

2. Средний — голосовая щель (rima glottidis) — пространство
между голосовыми складками, через которое происходит сооб­
щение с нижним этажом гортани.

3. Нижний — подголосовая полость, простирающаяся от го­
лосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной по­
лости, расширяющейся книзу.

Вход в гортань {aditus laryngis) спереди ограничен надгортан­ником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными склад­ками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformis), которые позади гортани переходят в пище­вод. На дне грушевидного кармана имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки — образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной арте­рией. Углубления между срединной и боковыми язычно-над-гортанными складками, которые соединяют переднюю поверх­ность надгортанника с корнем языка, называются ямками над­гортанника (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных скла­док слизистой оболочки. Верхняя пара называется вестибуляр­ными складками (plica vestibularis), нижняя — голосовыми склад­ками {plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожден­ных составляет 0,7 см, у женщин— 1,6—2 см, у мужчин — 2—2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибуляр­ными складками имеются углубления — желудочки гортани —

Рис. 4.5. Этажи гортани. 1 — верхний; 2 — средний; 3 — ниж­ний.

ventriculus laryngis (морганиевы желудочки), кнаружи и кпере­ди в которых имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки желудоч­ков гортани находится скопле­ние лимфаденоидной ткани. Ширина просвета гортани у мужчин составляет около 15— 22 мм, у женщин — 13—18 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Слизистая оболочка горта­ни является продолжением сли­зистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Го­лосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад-

гортанные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстлана многослойным плоским эпителием, что важ­но учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.