Ожоги глотки и пищевода

Ожоги глотки возникают при термических и химических поражениях, чаще в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей, пищевода и желудка.

Термические ожоги чаще наблюдаются при случайном про­глатывании горячей пищи, кипятка, реже при попадании в дыхательные пути горячего воздуха, пара. При термических ожогах, например на производстве, обычно одновременно страдают лицо, глаза, конечности и другие участки тела, вслед­ствие чего ухудшается и общее состояние больного.

Более тяжело протекают ожоги, вызванные химическими веществами — концентрированными растворами кислот, ще­лочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Наибо­лее тяжелые химические ожоги вызываются воздействием кон­центрированной серной, хлористоводородной (соляной), ук­сусной и азотной кислот, а также едким натром и калием. Ожоги органическими кислотами, как и нашатырным спиртом, менее глубоки и опасны.

Кислоты и щелочи при соприкосновении с тканями отни­мают воду у белков и денатурируют их, проникая в глубь ткани, вследствие чего образуется плотный или рыхлый струп. В тех случаях, когда некротические повреждения ограничиваются слизистой оболочкой, возникает поверхностный спаечно-руб-Цовый процесс, который не нарушает эластичности всей стен­ки. При глубоком проникновении химического вещества, не­крозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие РУбцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате него в участке повреждения резко ограничиваются эластич-ость и растяжимость стенок пищевода и глотки. Рубцовые

изменения при этом могут распространяться и на медиасти-нальную клетчатку, образуя обширный трубчатый стеноз.

Формирование рубцовой стриктуры заканчивается обычно через 1—2 мес после ожога, однако в некоторых случаях этот срок может быть удлинен. Чаще всего рубцовые процессы наиболее выражены в области физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядови­тую жидкость — позади перстневидного хряща, на уровне дуги аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода.

Характерно, что в большинстве случаев послеожоговые руб­цовые сужения локализуются в одном отделе пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между кото­рыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В по­следнем случае просвет его представляет не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над су­женным участком пищевода, как правило, образуется расши­рение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем растягиваются, после чего пищевод в этом месте ста­новится мешкообразным. В таком мешкообразном расшире­нии пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода.

При термических и химических ожогах клинически разли­чают три степени патологических изменений в тканях, обычно охватывающие в первую очередь выстоящие места глотки — дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные склад­ки, надгортанник:

• I степень — эритема — выраженная гиперемия слизи-

стой оболочки;

• II степень — образование пузырей — неравномерное по-

беление слизистой оболочки с образова­нием пузырей;

• III степень — некроз — серовато-белые участки деструк-

тированных тканей возвышаются над ги-перемированной слизистой оболочкой.

Клиника. Зависит от степени ожога, распространенности процесса и природы вещества, вызвавшего ожог. Ожоги, огра­ничивающиеся только полостью рта и глотки, менее опасны, чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пище­вод. Особой тяжестью отличаются ожоги глотки у маленьких детей вследствие затруднения дыхания из-за отека черпалонад-гортанных складок и надгортанника и последующего стеноза дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии пора­жения самой гортани.

Непосредственно после ожога появляются сильные боли в глотке, усиливающиеся при глотании, что заставляет больного воздерживаться даже от проглатывания слюны, которая скап-

_ливается во рту. Усиленная саливация часто сопровождается тошнотой, приступами рвоты. Если боли в горле сочетаются с _загруд_Инными и подложечными — это указывает на распро­странение ожога до пищевода и желудка. На слизистой обо­лочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы: белые — при термическом ожоге, ожоге уксусной кислотой и щелочью, желтые — при ожоге азотной кислотой, а при ожоге серной и хлористоводородной кислотой — черные, темно-бу­рые.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхност­ный эпителиальный слой, который отторгается на 3—4-й день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состо­яние больного при этом страдает мало.

При ожогах II степени имеются ожоговые пузыри с некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки и после­дующими эрозиями, которые заживают с незначительными поверхностными рубцами, не нарушающими функцию органа.

При ожогах III степени повреждаются слизистая обо­лочка и подлежащая ткань на различную глубину с тяжелой интоксикацией. Последующий некроз тканей и образование язв приводят к гранулированию и выраженному рубцеванию гортаноглотки и пищевода с нарушением их функции.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложне­ниями, как перфорация его стенки, медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение, нарушение дыхания в связи со стенозом в области гортаноглотки, особен­но в детском возрасте. Очень часто больной умирает от общей интоксикации. Прежде всего поражаются почки, поэтому не­обходимы повторные исследования мочи и соответствующие реабилитационные мероприятия, вплоть до диализа крови.

Диагностика. Основывается на подробных сведениях из анам­неза заболевания, данных фарингоскопической картины. Эзо­фагоскопию в ранних стадиях производить опасно. После фор­мирования рубцовых деформаций гортани и пищевода, на 14— 15-й день, можно производить рентгенологическое исследова­ние с контрастным веществом, эзофагоскопию, которая позво­ляет судить о степени деформации, ее распространенности.

Для судебно-медицинской экспертизы важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах больного в течение первых 2 сут после происшествия, после чего отделяемое теряет свои специфические черты.

Лечение преследует две цели: непосредственное спасение жизни больного и предупреждение последующего стенозиро-вания пищевода. Больным с ожогами глотки показана экстрен­ная госпитализация. Терапия включает нейтрализацию ядови­того вещества, противошоковые и детоксикационные меро-

Глава 4

приятия, борьбу с нарушением дыхания, гемостатические пре­параты, антибиотикотерапию.

Оказание помощи должно начинаться как можно раньше, сразу же на месте происшествия. При попадании термического или химического вещества на слизистую оболочку необходимо тщательно прополоскать полость рта теплой водой, ввести же­лудочный зонд и промыть пищевод и желудок большим коли­чеством воды, примерно 10—12 л. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 10—12 стаканов воды, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Более эффективна нейтрализация ядовитого веще­ства, которая должна проводиться в течение первых 6 ч: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необ­ходимо дать выпить слабый раствор уксусной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, то необходимо прополоскать или выпить 2 % раствор гидрокарбоната натрия или окись магния. При ожоге нашатырным спиртом необхо­димо промыть желудок 0,1 % раствором хлористоводородной кислоты. Полезно выпить стакан молока или разбавленные в воде белки сырых яиц.

Для обезболивания и борьбы с шоком больному вводят наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, про-медол и др.), седативные средства. Для детоксикации проводят трансфузионную терапию — глюкозоновокаиновая смесь, ге-модез, реополиглюкин и др., не менее 4—5 л. Для ограничения распространения воспалительного процесса, отека дыхатель­ных путей и профилактики развития вторичной инфекции назначают кортикостероидную и антигистаминную терапию (преднизолон, гидрокортизон, тавегил), мочегонные препараты (маннитол, лазикс), антибиотикотерапию.

При угрозе дыхательной недостаточности и для последую­щего дренажа дыхательных путей необходимо наложение тра-хеостомы.

Учитывая нарушение глотания, болевую симптоматику, как правило, таким больным в течение первых 3—6 сут питание производят парентеральным путем, затем дают жидкую, каши­цеобразную пищу. Ранний прием пищи способствует уменьше­нию развития рубцовых сужений пищевода.

В период восстановительного процесса наиболее распро­страненным способом восстановления просвета гортани и пи­щевода является бужирование "возрастающими" бужами. Дли­тельность дилатационных мероприятий должна индивидуали­зироваться в пределах 1—2 мес в зависимости от тяжести ожога и наклонности к рубцеванию. В ряде случаев удается восста­новить проходимость пищевода, не прибегая к сложным и многоэтапным пластическим операциям.