 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
|
|
При прогрессировании цирроза замещение нормальной ткани печени тяжами соединительной ткани, ее узлами и очагами регенерации печеночных клеток повышает общее сосудистое сопротивление синусоид и обуславливает постепенное возрастание давления в системе воротной вены. В результате роста давления мобилизуются порто-системные коллатерали, что проявляется расширением соответствующих вен. Кроме того, следствиями портальной гипертензии являются спленомегалия как результат венозной гиперемии селезенки и асцит.
Мобилизация порто-системных коллатералей приводит к возникновению расширенных варикозных вен нижней трети пищевода, нижней части прямой кишки и пупочных вен серповидной связки, которая прикрепляется к передней брюшной стенке. Вены нижней трети пищевода – это наиболее тонкостенные из мобилизуемых в качестве порто-системных коллатералей венозных сосудов. Поэтому разрывы стенок варикозных вен нижней трети пищевода и связанная с ними массивная кровопотеря являются наиболее грозными и нередкими осложнениями портальной гипертензии. Мобилизация в качестве порто-системных коллатералей анастомозов между нижней и внутренней подвздошными венами служит причиной геморроя. У некоторых больных остается незаращенной или не полностью обтурированной пупочная вена, и данный сосуд мобилизуется для порто-системного шунтирования. В результате образуется «голова Медузы», то есть характерное сплетение расширенных вен в параумбиликальной области.
Хирургическое лечение портальной гипертензии состоит в создании порто-системных сосудистых анастомозов. Создание порто-системных сосудистых анастомозов не вызывает обратного развития расстройств функций печени и ее клеток, но снижает тяжесть портальной гипертензии. Снижение давления в системе воротной вены в результате наложения анастомозов уменьшает вероятность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и замедляет прогрессирование цирроза. При портокавальном шунтировании создается анастомоз между воротной и нижней полой венами. При спленоренальном шунтировании удаляют селезенку. После спленэктомии для порто-системного шунтирования соединяют селезеночную и левую почечные вены. У 10% больных после создания порто-системных сосудистых анастомозов возникает печеночная энцефалопатия. Дело в том, что порто-системное шунтирование повышает прямую, минуя печень, абсорбцию аммиака и других нейротоксических веществ из просвета кишечника в венозную кровь.
Асцит – это накопление жидкости в брюшинной полости. Напомним, что брюшинная полость – это щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной, которое в физиологических условиях содержит небольшое количество серозной жидкости.
Асцитическая жидкость при условии отсутствия ее патогенного бактериального обсеменения представляет собой транссудат плазмы крови. Содержание в асцитической жидкости альбуминов, катионов и анионов равно их содержанию в плазме крови. Основными звеньями патогенеза асцита являются: а) снижение синтеза альбуминов гепатоцитами как причина падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови; б) венозная гиперемия печени как результат обструкции току крови на уровне синусоид. В результате венозной гиперемии растет гидростатическое давление крови в капиллярах и венулах портальной системы. Это повышает ультрафильтрацию в интерстиций печени. Другой причиной усиления ультрафильтрации является гипоальбуминемия. Рост ультрафильтрации повышает образование лимфы в печени. Когда образование лимфы преобладает над лимфатическим дренированием, серозная жидкость начинает сочиться с поверхности печени в брюшинную полость. Миграция транссудата плазмы крови из интерстиция органов живота в брюшинную полость при портальной гипертензии может происходить не только в печени.
Рост сосудистого сопротивления на уровне синусоид печени, а также секвестрация части внеклеточной жидкости в брюшинной полости при асците снижают преднагрузку сердца. Падение преднагрузки уменьшает минутный объем кровообращения, что снижает уровень возбуждения барорецепторов артериального русла. Кроме того, уровень возбуждения барорецепторов снижается из-за уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, которое падает из-за повышенного образования при портальной гипертензии оксида азота эндотелиальными клетками печени и других органов. Снижение уровня возбуждения барорецепторов ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма и усилению секреции антидиуретического гормона. Рост действующей концентрации альдостерона и антидиуретического гормона вызывает увеличение объема внеклеточной жидкости и гипонатриемию. Рост объема внеклеточной жидкости повышает объем транссудата в брюшинной полости. Вторичный (связанный с ростом активности ренина в плазме крови) альдостеронизм вызывает метаболический алкалоз и гипокалиемию у больных с портальной гипертензией и асцитом. Рост действующей концентрации во внутренней среде альдостерона и антидиуретического гормона обусловлен не только реакцией роста секреции гормонов на низкое наполнение кровью артериального русла. Его причина – низкая метаболизация гормонов в печени. Можно считать, что цирроз и портальная гипертензия служат причинами значительных расстройств водно-солевого обмена. Ключевым моментом в развитии цирроза и портальной гипертензии является возникновение асцита. В этой связи выделяют две стадии расстройств водно-солевого обмена у больных с циррозом печени и портальной гипертензией: а) стадия цирроза без асцита; б) стадия цирроза с асцитом. Подробно патогенез расстройств водно-солевого обмена в этих двух стадиях цирроза разобран в главе, посвященной патофизиологии расстройств водно-солевого обмена и патологических изменений объема внеклеточной жидкости.
Если асцит осложняется перитонитом, то звеном его патогенеза становится рост проницаемости стенок микрососудов органов живота вследствие соответствующего эффекта флогогенов.
С целью предотвращения дальнейшего увеличения объема внеклеточной жидкости под действием вторичного альдостеронизма больным с асцитом назначают диету с низким содержанием поваренной соли.
Цель парацентеза при асците – это аспирация части содержимого полости брюшины с целью временного улучшения качества жизни посредством устранения тяжелой одышки. При быстрой аспирации 1-2 л асцитической жидкости может произойти резкое снижение давления в емкостных сосудах как причина критических падения общего венозного возврата к сердцу и артериальной гипотензии. Частый парацентез связан с риском перитонита.
Так как расстройства водно-солевого обмена у больных с циррозом и портальной гипертензией во многом обусловлены вторичным альдостеронизмом, то спиронолактон как антагонист альдостерона является диуретиком выбора в лечении больных с циррозом и асцитом. Дело еще в том, что действие данного мочегонного средства вызывает умеренное увеличение диуреза, а резкое усиление мочеотделения у больных с асцитом может вызвать дефицит объема внеклеточной жидкости как причину острой артериальной гипотензии. Начальная доза спиронолактона – 50 мг в сутки внутрь. Максимальная доза – 400 мг в день. Если эффект спиронолактона в дозе 200 – 400 мг в сутки не вызывает существенного увеличения диуреза, то прибегают к действию диуретиков тиазидовой группы Когда действие мочегонных средств тиазидовой группы также оказывается недостаточным, диурез увеличивают эффектом петлевых диуретиков. Реакция на действие петлевых диуретиков при циррозе слабее, чем при сердечной недостаточности, других патологических состояниях и болезнях. Поэтому рекомендуют применять петлевые диуретики у пациентов с циррозом одновременно с мочегонными средствами тиазидовой группы.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 337 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
