Классификация ЖКК по тяжести

Выделяют три степени тяжести кровопотери:

1. Первая степень - легкая (умеренная), объем потери крови составляет до 20% ОЦК (до 1000 мл), пульс - 90 - 100 ударов в 1 мин., АД - не ниже 90/60 мм рт. ст., сознание ясное дыхание учащенное, умеренная бледность кожи.

2. Вторая степень - средняя. Выражена бледность кожных покровов, липкий пот, заторможенность. Пульс - 120 - 130 ударов в 1 мин., слабого наполнения и напряжения, АД - 90/60 – 80/50 мм рт. ст., объем потери крови составляет 20 - 30% ОЦК.

3. Третья степень – тяжелая. Адинамия, сознание спутанное. Пульс - 130 - 140 ударов в 1 мин., нитевидный или отсутствует на периферии, АД – менее 60 мм рт. ст., ЦВД - отрицательное. Олигурия, которую может сменить анурия. Потеря ОЦК более 30%, представляет угрозу жизни человека.

Легкая степень кровопотери характеризуется однократной рвотой или опорожнением дегтеобразным калом. Общее состояние больного нарушается незначительно. При средней степени кровопотери, которую отмечают чаще после обильной кровавой рвоты или мелены, наблюдаются нарушения системной гемодинамики, которые могут привести к нарушению сознания. При тяжелой степени кровопотери отмечают резкое обескровливание, коллапс.

Стоит отметить, что в первые часы кровотечения концентрация эритроцитов и гемоглобина не отражают дефицита циркулирующей крови, поскольку их потеря происходит параллельно с плазмой; для снижения показателей красной крови необходимы либо время для перехода межклеточной жидкости в сосудистый сектор либо гемодилюция препаратами противошоковой терапии.

Эндоскопическая классификация активности кровотечений (Forrest, 1974):

Кровотечение активное (Forrest I):

Iа – струйное (рецидивирует в 84% случаев);

Iв – капиллярное;

Iх – из-под плотно фиксированного сгустка.

Кровотечение остановлено (Forrest II):

IIа – тромбированный сосуд (рецидив - 17-44%);

IIв –фиксированный сгусток крови;

IIс– мелкие тромбированные сосуды.

Язвенный дефект под фибрином (Forrest III).

Особенности клинических проявлений ЖКК различной локализации:

Кровотечения при заболеваниях пищевода.

По данным литературы, при первом кровотечении из расширенных вен пищевода умирает 25% больных, а каждое последующее переносит лишь половина. После кратковременного периода, сопровождающегося слабостью, головокружением, тошнотой, возникает неукротимая рвота малоизмененной кровью, затем - массивная рвота жидкостью типа «кофейной гущи». Значительно позже появляется дегтеобразный стул (мелена).

Кровотечения из эрозий и язв (эрозивно-язвенный эзофагит) возникают редко и сопровождаются чувством жажды, болью за грудиной, иногда возможны рефлекторные приступы стенокардии или астматического бронхита. Кровотечение, обусловленное грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, может сопровождаться предшествующей резкой болью в надчревной области, за грудиной, жаждой, отрыжкой, тошнотой, рефлекторной стенокардией; в клинике отмечаются рвота «кофейной гущей» и мелена. Диагноз подтверждают рентгенологически и эндоскопически.

При злокачественных опухолях пищевода наблюдаются дисфагия, постоянная тупая боль, «безосновательное» похудение, ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, развитие железодефицитной анемии. Распад опухоли сопровождается, как правило, медленным кровотечением легкой степени. Подтверждают диагноз при помощи ЭГДФС с прицельной биопсией, эзофагографии.

Острые кровотечения из дивертикулов пищевода возникают на фоне обострения дивертикулита и сопровождаются болью за грудиной, отрыжкой ранее съеденной пищей, отсутствием или снижением аппетита, иногда – рвотой. Кровотечения чаще бывают профузными.

Кровотечения при патологии желудка.

При раке желудка кровотечения возникают при распаде опухоли в поздних стадиях заболевания. В анамнезе больные указывают на прогрессирующую слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, дискомфорт в желудке, диспепсические явления, боль и тяжесть в эпигастрии. Подтверждают диагноз при помощи ЭГДФС с прицельной биопсией, рентгенконтрастного исследования. Эти же методы информативны при полипозе и других доброкачественных опухолях желудка.

При эрозивном геморрагическом гастрите интенсивность кровотечения бывает разной. Установить точный диагноз можно при эндоскопическом исследовании, во время которого обнаруживают многочисленные кровоточащие эрозии желудка, при большом количестве которых создается впечатление о тотальном поражении всей слизистой оболочки («желудок плачет кровью»). Иногда причиной эрозивного геморрагического гастрита может быть аллергия.

При синдроме Мэллори – Вейса эндоскопически в кардиальном отделе желудка, в пищеводе обнаруживают продольные разрывы длиной от 2-3 до 4-5 см и высотой 1-5 мм разной глубины. Встречается синдром Мэллори - Вейса чаще у мужчин относительно молодого возраста; многие из них страдают алкоголизмом.

Кровотечение при язвенной болезни желудка.

Наиболее опасной локализацией хронических язв является кардия и малая кривизна желудка. Эти язвы могут пенетрировать в желудочно-панкреатическую связку и вызывать аррозию стволов у крупных ветвей гастродуоденальной и левой желудочной артерии; при этой локализации возможны повторные тяжелые кровотечения. Снижение интенсивности боли после начала кровотечения (симптом Бергмана) объясняется действием крови, которая нейтрализует кислую среду желудка. Кровотечение возникает внезапно, сопровождается кровавой рвотой, позже появляется мелена.

Кровотечение при язвенной болезни 12-перстной кишки

Кровотечения из язв 12-п.к. возникают чаще, чем из желудка и могут быть как легкими, так и профузными. Последние характеризуются общими симптомами потери крови, стулом черным дегтеобразным калом, рвотой «кофейной гущей». Симптом Бергмана также может быть положительным. Основным методом диагностики является ЭГДФС. Среди других причин кровотечений из 12-п.к. могут быть дивертикулиты, изъязвления полипов и дивертикулов, опухоли, прорастающие из соседних органов. Такие кровотечения наблюдают редко.

Следует выделить кровотечения из гастродуоденальных язв при эндокринных заболеваниях. При синдроме Золлингера – Эллисона, обусловленном опухолью G-клеток с бесконтрольной инкрецией гастрина, гиперсекреция желудочного сока вызывает появление язв от пищевода до тонкой кишки, которые могут осложняться кровотечением. При гиперпаратиреозе избыточный синтез парат-гормона способствует гиперпродукции соляной кислоты слизистой желудка и возникновению язв. Удаление измененных паращитовидных желез приводит к клинической ремиссии, нормализации желудочной секреции и заживлению язв.

Кровотечения при заболеваниях тонкой кишки.

Среди злокачественных новообразований чаще встречаются рак, саркома и карциноид, среди доброкачественных - миомы, невриномы, липомы. Кровотечения из опухолей тонкой кишки составляют 1-6% всех новообразований ЖКТ. Кровотечения из дивертикулов тонкой кишки сопровождаются хронической меленой, реже – массивной острой. Кровотечение из дивертикула Меккеля чаще наблюдают у мужчин молодого возраста. Наиболее эффективными методами диагностики являются эндоскопический и рентгенологический.

Кровотечения при заболеваниях толстой кишки.

Большое значение имеет соотношение излившейся крови и каловых масс. В правой части ободочной кишки полужидкое содержимое перемешано с кровью и выделяется в виде темного дегтеобразного кала или плотных масс черного цвета. Излившаяся в просвет левой половины ободочной и прямой кишки кровь имеет вид сгустков и прожилок, находящихся на поверхности каловых масс, которые могут быть обычного коричневого цвета.

Источниками толстокишечного кровотечения могут быть:

а) доброкачественные опухоли (полипы, лейомиомы, липомы, фибромы, невриномы, ангиомы);

б) злокачественные опухоли;

в) неспецифический язвенный колит;

г) дивертикулез толстой кишки;

д) болезнь Крона;

е) ятрогенный язвенно-некротический колит;

ж) геморрой;

з) редкие заболевания (лучевой колит, первичный амилоидоз, расширение вен толстой кишки).

Во время кровотечения можно выполнять: пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию, фиброколоноскопию. Если кровотечение остановилось, обследование рекомендуют начинать с пальцевого исследования прямой кишки, ирригоскопии, а затем фиброколоноскопии и селективная ангиография.