Клініка та діагностика

Зміни шкіри досить різноманітні та зустрічаються у 60-70% хворих туберозним склерозом. Вони можуть бути представлені у вигляді:

- аденом сальних залоз Прінгла (adenoma sebaceum), які спостерігаються у переважної більшості хворих;

- депігментованих плям;

- пухлин шкіри - пухлина Барлов, підшкірних фібром, папілом в області ясен, ліпом, ангіофіброліпом та ін.;

- множинних пігментних плям, ангіом;

- ділянок "шагреневої шкіри" на обличчі та тулубі.

Аденоми сальних залоз є найбільш патогномонічною ознакою туберозного склерозу. Аденома сальних залоз - це щільне жовтувате або рожевувате утворення діаметром 1-10 мм. Аденоми можуть бути поодинокими та множинними, розташовуються на обличчі у вигляді "метелика" на щоках, підборідді, у носо-губних складках, на шкірі повік, вушних раковин. Вони зазвичай з'являються у віці 3-6 років, іноді в 10-13 років, рідко спостерігаються у дітей молодше 2 років. Аденоми - це гамартоми, в яких виявляють гіперплазію сальних залоз, збільшення незрілих волосяних фолікулів з фіброзом, гіперплазією колагенової тканини, ростом нових капілярів (рис.6-8).

Виділяють п'ять типів аденом:

I тип Caspary - гіперплазія себорейних залоз і сполучної тканини;

II тип Pringl - в основному гіперплазія сальних залоз;

III тип Darries - гіперплазія судин;

IV тип Halloapeur - гіперплазія сполучної тканини;

V тип Balazer - множинні доброякісні кісти, епітеліоматозні форми.

Депігментовані ділянки шкіри мають місце з народження і є одним із ранніх і важливих для діагностики туберозного склерозу симптомів ураження шкіри. Депігментовані плями частіше розташовуються на тулубі, кінцівках, мають різну форму й величину, зазвичай близько 1 см у діаметрі. Пухлини типу Барлов часто спостерігаються в області обличчя та на волосистій частині голови. Спостерігаються також плями кавового кольору, невуси, ділянки "шагреневої шкіри", пасми сивого волосся, плоскі бородавки, уроджений гіперкератоз долонь і стоп, підшкірні й околоногтьові фіброми.

На губах, яснах, язиці та слизистій щік іноді спостерігається безліч фіброматозних утворень. Вони являють собою пухлини у вигляді бородавок або папілом, дрібні, гладкі, щільні, розташовані в самій слизовій оболонці та піднімають її над рівнем навколишньої тканини. Ці фіброматозні утворення, кольору навколишньої слизової або жовтувато-рожеві, на червоній облямівці губ здаються більше блідими, гіперкератотичними бородавчастими. Міжзубні сосочки гіпертрофовані. Язик покривається плоскими папіломатозними, щільними бородавчастими утвореннями. Крім того, у роті виявляють гемангіоми, лімфангіоми й інші невусні зміни. Характерні білянігтьові та піднігтьові фіброми, відомі під назвою "пухлини Koenen", які часто спостерігаються.

Пігментовані та депігментовані плями на шкірі у деяких хворих спостерігаються вже при народженні й з віком збільшуються в кількості та розмірі.

Виділяють кілька клінічних варіантів змін шкіри при туберозному склерозі.

-Аденоми сальних залоз Прінгла без інших змін шкіри.

-Аденоми сальних залоз Прінгла в поєднанні з іншими змінами шкіри.

- Зміни шкіри при відсутності аденом сальних залоз Прінгла.

У хворих туберозним склерозом часто виявляють гіпоплазію емалі. Вона є важливою клінічною ознакою захворювання та може допомогти виявити фруст-форму хвороби.

Зміни нервово-психічної сфери при туберозному склерозі виражаються двома основними симптомами - судорожними приступами та розумовою відсталістю.

Зазвичай судорожні приступи з'являються раніше змін шкіри. Найбільш характерна поява приступів у перші два роки життя, частіше на 4-6 місяці життя. Приступи рідко спостерігаються у дітей до 2 місяців. Епіприступи спостерігаються у більшості хворих (за даними різних авторів, мають місце у 92-100% пацієнтів). Перші епіприступи спостерігаються у вигляді інфантильних спазмів. У плині туберозного склерозу тип приступів може мінятися. Можливі клінічні варіанти, коли судороги з'являються одночасно або пізніше шкірних проявів. Епіприступи варіюють від малих (кивки, салаамови судороги, здригування, завмирання та ін.) до великих клоніко-тонічних психомоторних і джексоновських судорожних припадків. Нерідко з початком приступів у дітей до року з'являється затримка психомоторного розвитку. Судороги, хоча і є одним із основних симптомів при туберозному склерозі, однак спостерігаються не у всіх випадках. Описано безсудомні форми хвороби.

Зниження інтелекту при туберозному склерозі виявляється рано і варіює від легких ступенів до важких (глибока імбецильність, ідіотія), іноді із прогресуючим зниженням інтелекту, приступами психомоторного збудження, агресивністю. Розумова відсталість спостерігається у 50-60% хворих. У 12% хворих туберозний склероз протікає без судорог і розумової відсталості.

Вогнищеві симптоми, що спостерігаються при туберозному склерозі, ураження нервової системи у вигляді парезів, паралічів, експірапірамідних порушень, зміни м'язового тонусу, ураження окремих черепно-мозкових нервів, розладів мови; обмінно-ендокринних порушень - залежать від розвитку в речовині головного мозку особливих мультиформних багатоядерних гангліозних клітин. Туберозно-склеротичні вузлики є ділянками гліозних розростань із присутністю специфічних гігантських клітин. Найбільш часто вражається кора і стінки шлуночків головного мозку, але можливе ураження всіх відділів головного та спинного мозку, периферичних нервів. Досить часто неврологічна симптоматика обумовлена наявністю внутрішньої гідроцефалії.

У хворих на туберозний склероз на очному дні можуть спостерігатися вузликові пухлини, плями жовто-червоного кольору, розмиті пігментні плями. Характерним є утворення, що нагадує ягоду шовковиці. На очному дні можуть бути два типи змін. Перший, коли в процесі залучений зоровий нерв, характеризується наявністю утворень у вигляді білуватих або сіруватих ділянок в області диска зорового нерва; одночасно можуть бути вторинні дрібні піднесення й тоді весь вузол нагадує ягоди ожини. При другому типі утворення нагадують друзи і розсіяні по всьому очному дну. Офтальмологічні дані мають діагностичне значення, особливо при фруст-формах (тому що вони іноді виявляються при відсутності пухлин Прінгла) і у деяких дітей молодше одного року.

При туберозному склерозі часто виявляють різні пухлини: рабдоміоми серця, полікістоз нирок, ангіоміоліпоми, гамартоми та солітарні кісти нирок. Ангіоміоліпоми нирок спостерігаються у 60,5% хворих на туберозний склероз. Їхньою особливістю є множинність і двобічна локалізація. Ангіоміоліпоми можуть бути абортивною формою туберозного склерозу. З віком частота ураження нирок зростає.

Кардіальні ураження при туберозному склерозі виявляються у вигляді рабдоміом, що розташовуються під ендокардом. Рабдоміоми серця є однією з діагностичних ознак туберозного склерозу. Існує пренатальна діагностика туберозного склерозу. Характерною ультразвуковою ознакою цього захворювання є визначення ехогенної зони в області серця – рабдоміоми (рис.9). Крім рабдоміоми, ехографічною ознакою захворювання є виявлення ехогених утворень (пухлин) в області внутрішніх органів плода.

Часто при туберозному склерозі вражається кісткова система. При цьому рентгентологічно виявляють остеопороз та остеосклероз. Вибірковості процесу немає. Частіше вражаються кістки черепа, кістки таза, хребта, рідше - довгої трубчастої кістки та ребра. Розвиток остеопорозу у хворих на туберозний склероз зумовлений постійним прийомом антиконвульсантів та/або пухлинним ураженням. Тому всім пацієнтам, які отримують антиконвульсантну терапію, доцільно проводити денситометрію для виявлення остеопорозу та своєчасного його попередження.

Крім клінічних ознак туберозного склерозу діагноз його може бути уточнений за допомогою додаткових методів дослідження. На краніограммі визначаються множинні петрифікати до 0,5-2,0 см у діаметрі, ущільнення періосту, остеопорози. Кальцифікати розташовуються переважно в стінках шлуночків, корі головного мозку, в області зорових бугрів, у мозочку.

На ЕЕГ у хворих на туберозний склероз реєструється виражена епіактивність (гострі хвилі й піки; комплекси пік-хвиля та ін.). При ехоенцефалографії виявляють ознаки лікворної гіпертензії. Часто зустрічаються порушення ЕЕГ, виявлені у дітей із туберозним склерозом. З віком може спостерігатися повільне поліпшення ЕЕГ. У більш старших пацієнтів виявляють менш виражені порушення ЕЕГ, ніж порушення у маленьких дітей. Значення ЕЕГ полягає у виявленні латентної епілепсії при фруст-формах або при визначенні ступеня церебрального ураження в діагностованих випадках. Існує відповідність між ступенем розумової відсталості та ступенем виразності відхилень на ЕЕГ. Дані ЕЕГ пов'язані з віком хворого, типом припадків, з віком, у якому виникли приступи, і перебігом захворювання.

Пневмоенцефалографія з багатошаровою томографією добре виявляє внутрішню гідроцефалію та субепендімальні вузлики.

Комп'ютерна та ядерно-магніто-резонансна томографія дозволяють виявити ознаки гідроцефалії, внутрімозкові пухлини та кальцифікати (рис.10), пухлини іншої локалізації. Обвапновані субепендімальні вузли є найбільш частим порушенням при туберозному склерозі. Множинні субепендімальні вузли є патогномонічними для туберозного склерозу. Внутрішньоцеребральні кальцифікати локалізуються в білій речовині та корі головного мозку і спостерігаються у 55% дітей. Комп'ютерну та ядерно-магніто-резонансну томографію варто періодично проводити у всіх дітей з туберозним склерозом через небезпеку розвитку субепендімальних гігантоклітинних астроцитом.

Дослідження хромосомної нестабільності показує підвищений рівень хромосомних аберацій.