Как окклюзионные помехи влияют на мышечные симптомы?

Вопрос об окклюзионных помехах и мышечных симптомах является основным для стоматологии. Если окклюзионные помехи создают мышечные симптомы, тогда стоматология должна заниматься лечением многих ВНЧР. С другой стороны, если окклюзионные контакты не связаны с симптомами, стоматолог должен воздержаться от проведения лечения. Исследования, о которых мы только что говорили, предполагают, что зубные контакты влияют на различные мышечные функции различными путями. Два разных типа мышечной активности могут быть задействованы окклюзионной помехой: функциональная и парафункциональная. Клиницист должен помнить, что на функциональную активность сильно влияет периферический входящий сигнал (ингибирующии), а на парафункциональную активность в основном влияет входящий сигнал ЦНС (возбуждающий).

Другим фактором, который влияет на мышечную реакцию, является то, насколько резко или постепенно появилось вмешательство. Другими словами резкое изменение окклюзионного состояния вызовет защитную реакцию мышц, известную как защитное совместное сокращение. Эта защитная реакция может создать мышечные симптомы (обсуждаются в гл. 8). Б это же время резкое изменение состояния окклюзии имеет ингибирующии эффект на парафункциональную активность.

Когда окклюзионная помеха становится постоянной, мышечная реакция изменяется. Хроническая окклюзионная помеха может влиять на функциональную активность одним из двух способов:

1. Наиболее частый способ, которым постоянная окклюзионная помеха задействует функциональную активность, является изменение мышечных энграмов с тем, чтобы избежать потенциально повреждающего контакта и правильно функционировать. Это изменение, вероятно, контролируется центральным модельным генератором (ЦМГ), обсуждаемым в гл. 2, и представляет защитную реакцию. Это наиболее частый способ, которым организм приспосабливается к изменению сенсорного входящего сигнала.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

2. Другой способ, которым хроническая окклюзионная помеха влияет на функциональную активность, связан с перемещением зуба для аккоммодации сильной нагрузки. Стоматологи должны быть довольны, что большинство пациентов адаптируются к изменению и не имеют длительных признаков дисфункции. Однако, если измененные мышечные энграмы не могут адаптироваться, продолжительное мышечное сокращение может привести к мышечному болевому расстройству (обсуждается в следующей главе). Хроническая окклюзионная помеха, по-видимому, имеет незначительный эффект на парафункциональную активность. Хотя резкое вмешательство, по-видимому, ингибирует брукцизм, но когда индивидуум приспосабливается к перемене, брукцизм возвращается.

Тип окклюзионной помехи является важной особенностью. Традиционными типами помех, о которых думали, что они вызывают симптомы ВНЧР, были медиотрузивные (нерабочие), задные латеротрузивные (рабочие) и задние протрузивные контакты. Исследования показывают, однако, что эти контакты присутствуют у пациентов с ВНЧР и контрольных пациентов, и они строго не связаны с симптомами ВНЧР. Значительное скольжение из ЦО может быть причиной, если оно неблагоприятно влияет на ортопедическую стабильность. Однако, как ранее обсуждалось, скольжение должно быть значительным (2 мм или более). Контакты, которые, по-видимому, имеют большое влияние на мышечную функцию - это те, которые значительно изменяют ПМО. Эксперименты показали, что введение высокого контакта, который мешает закрытию челюсти в МБП, часто приводит к мышечным симптомам.

Значимость этих реакций очень велика для лечения. Например, если пациент говорит о мышечной упругости в ранние часы, следует подозревать бруксизм. Лечением выбора, вероятно, является окклюзионная каппа, которая изменит активность, вызванную ЦНС (обсуждается в гл. 12). Изменение состояния окклюзии в целом не показано, поскольку оно не является причинным фактором.

С другой стороны, если пациент говорит, что болевая проблема началась сразу после изменения окклюзии (постановка коронки) и присутствует большую часть времени, следует подозревать состояние окклюзии в качестве потенциального причинного фактора. Следует сделать правильную оценку, чтобы определить наиболее подходящую терапию. В этом смысле клиницист должен понимать, что анамнез пациента может быть важнее, чем осмотр. Осмотр, вероятно, покажет окклюзионные помехи у обоих пациентов, но только у одного пациента состояние окклюзии связано с симптомами. Важность анамнеза и осмотра обсуждается в гл. 9.

В целом, хорошее здоровое состояние окклюзии очень важно для здоровой мышечной функции во время жевания, глотания, речи и положения нижней челюсти. Расстройство состояния окклюзии может вести к повышению мышечного тонуса (сокращению и симптомам). Ночной бруксизм, однако, по-видимому, не связан с зубными контактами и больше связан с другими факторами (активность ЦНС), обсуждаемыми далее. Очень важно понимать эти различия при постановке диагноза и разработке плана лечения пациента.

РЕЗЮМЕ: КАК ОККЛЮЗИЯ СВЯЗАНА С ВНЧР

В общем, состояние окклюзии может повлиять на ВНЧР двумя механизмами. Один механизм связан с появлением резких изменений состояния окклюзии. Хотя острые изменения могут создать защитную мышечную сократительную реакцию, ведущую к мышечной боли (гл. 8), чаще всего развиваются новые мышечные энграмы, и пациент адаптируется с малыми последствиями.

Второй способ, которым состояние окклюзии может отразиться на ВНЧР - это наличие ортопедической нестабильности. Ортопедическая нестабильность должна быть значительной и сочетаться со значительными нагружающими силами.

Простым способом запомнить эти отношения является следующий. Проблемы с приведением зубов в окклюзию решаются мышцами. Однако, когда зубы находятся в окклюзии, проблемы с нагрузкой жевательных структур решаются суставами. Важность этих отношений подчеркивается в течение всей оставшейся части книги. Эти отношения являются фактически тем, как стоматология связана с ВНЧР. Следовательно, если существует одно из этих двух состояний, стоматологическое лечение, вероятно, показано. В противном случае, если ни одно из этих состояний не существует, стоматологическое лечение противопоказано.

ТРАВМА

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Конечно, травма структур лица может привести к функциональным нарушениям жевательного аппарата. Многочисленные доказательства поддерживают эту концепцию. Травма, по-видимому, имеет большее влияние на внутрикапсулярные расстройства, чем на мышечные расстройства. Травму можно разделить на два общих типа: микротравму и макротравму. Макротравмой считается любая резкая сила, которая приводит к структурным изменениям, например, прямой удар по лицу. Микротравма относится к слабой силе, которая многократно прикладывается к структурам в течение длительного периода времени. Активность, такая как бруксизм и стискивание, может дать микротравму тканей (зубов, суставов, мышц), которые нагружены. Эти специфические типы и эффекты травмы обсуждаются в гл. 8.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

Частым системным событием, которое может повлиять на жевательную функцию, является повышение уровня эмоционального стресса, переживаемого пациентом. Как обсуждалось в гл. 2, эмоциональные центры мозга имеют влияние на мышечную функцию. Гипоталамус, ретикулярная система и особенно лимбическая система в основном ответствены за эмоциональное состояние индивидуума.

Эти центры влияют на мышечную активность многими путями, один из которых -посредством у-эфферентных путей. Стресс может повлиять на организм путем активации гипоталамуса, который в свою очередь подготавливает организм к реакции (вегетативная нервная система). Гипоталамус посредством сложных нервных путей увеличивает активность у-эфферентов, что заставляет интрафузальные волокна мышечных веретен сокращаться. Это настолько сенсибилизирует веретено, что любое незначительное растяжение мышцы будет вызывать рефлекторное сокращение. Общим эффектом будет увеличение тонуса мышцы.

Эмоциональный стресс необходимо понимать, потому что он обычно играет важную роль в ВНЧР. Эмоциональное состояние пациента в значительной степени зависит от испытываемого психологического стресса. Hans Selye описывает стресс как «неспецифическую реакцию организма на любое требование к нему». Психологический стресс является внутренней частью нашей жизни. Это не эмоциональное нарушение, касающееся пациентов в домах-интернатах. Стресс можно уподобить силе, которую испытывает каждая личность. В противоположность тому, что мы можем думать, он не всегда плох. Он часто является мотивационной силой, заставляющей нас выполнить задание и достигнуть успеха.

Обстоятельства или переживания, которые создают стресс, известны как стрессоры. Они могут быть неприятны (потеря работы) или приятны (уход в отпуск). Для организма неважно является ли стрессор приятным или неприятным. Важный факт, о котором клиницист должен помнить - это то, что организм отвечает на стрессор созданием определенных требований к корректировке или адаптации. Эти требования связаны со степенью интенсивности стрессора.

Простым способом описания стресса является рассмотрение его в качестве типа энергии. Когда встречается стрессовая ситуация, энергия создается в организме и должна быть выпущена каким-то способом. Существует 2 типа выпускающих механизмов: наружный и внутренний. Наружный механизм представлен такой деятельностью, как кричание, проклинание, избиение или бросание предметов. Наружные выпускающие механизмы довольно естественные, что видно по ребенку с приступом раздражения. Однако поскольку общество считает некоторые из этих видов поведения нежелательными, можно разучить другие более позитивные выпускающие механизмы (физические упражнения). По-видимому, этот вид высвобождения является здоровым способом справиться со стрессом (обсуждается в последующих главах).

Внутренний высвобождающий механизм используется, когда человек высвобождает стресс вовнутрь и развивается психо-физиологическое расстройство, такое как синдром раздраженного кишечника, гипертензия, аритмия, астма или повышение тонуса мускулатуры головы и шеи. По мере того, как точная документация относительно распространенности повышенного мышечного напряжения собирается, можно узнать, что этот тип высвобождения стресса самый распространенный. Клиницисту важно помнить, что восприятие стрессора (как типа, так и интенсивности) варьирует значительно от одного человека к другому. Что может быть стрессом для одного, может не являться стрессом для другого. Следовательно, трудно оценить интенсивность стрессора для отдельного пациента.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

ювышение уровня эмоционального стресса, переживаемого пациентом, не только ■эеличивает тонус мышц головы м шеи, но также повышает уровень нефункциональной "ъ.иечной активности, такой как бруксизм или стискивание зубов.

Другим системным фактором, который может повлиять на физиологическую толерантность -кливидуума к определенным событиям, является его или ее симпатическая активность или ~><ус. Вегетативная нервная система постоянно отслеживает и регулирует многочисленные -^сознательные системы, которые поддерживают гомеостаз.

Одной из функций вегетативной системы является регуляция кровотока в организме. >мпатическая нервная система близко связана с рефлексом «дерись или беги», активируемым г~рессами. Следовательно, при наличии стресса капиллярный кровоток в наружных тканях;'"раничивается, увеличивая кровоток к более важным мышечно-скелетным структурам и внутренним органам. Результатом является охлаждение кожи (например, на кистях). длительная активность симпатической нервной системы может повлиять на определенные ■хани, такие как мышцы. Предположено, что симпатическая активность может увеличить мышечный тонус, тем самым создавая болезненное мышечное состояние. Следовательно, -ювышение симпатической активности или тонуса может повлиять на симптомы ВНЧР.

Эмоциональный стресс может повлиять на симптомы ВНЧР путем уменьшения физиологической толерантности пациента. Вероятно, это происходит из-за увеличения симпатического тонуса. Этот эффект часто представляет реакцию индивидуума на различные гтрессоры. Это «заученная» симпатическая реакция на стресс играет важную роль в хронической боли (обсуждается в последующих главах).

ГЛУБОКИЙ БОЛЕВОЙ ВХОДЯЩИЙ СИГНАЛ

Хотя она часто просматривается, общей концепцией является то, что источники глубокого болевого входного сигнала могут вызвать изменение мышечной функции. Идея обсуждается детально в гл.2. Глубокий болевой входящий сигнал может возбудить ствол мозга, создавая мышечную реакцию, известную как мышечное сокращение. Это представляет нормальный здоровый способ, которым организм отвечает на травму или угрозу травмы. Следовательно, резонно считать, что пациент, который страдает от зубной боли, имеет ограниченное открытие рта. Это представляет реакцию организма для защиты травмированной ткани путем ограничения ее использования. Эта клиническая находка часто встречается у пациентов с зубной болью. Нормальное открытие рта возвращается, когда зубная боль проходит.

Ограниченное открытие рта является просто вторичной реакцией на переживание глубокой боли. Если клиницист не распознает этот феномен, ограниченное открытие рта может считаться первичной проблемой ВНЧР, и лечение будет идти в ложном направлении. Любой источник постоянного глубокого болевого сигнала может представлять причинный фактор, который может привести к ограничению открытия рта и, следовательно, клинически предстать как ВНЧР. Зубная, синусовая и ушная боль могут создать эту реакцию. Даже источники боли, отдаленные от лица, такие как боль в шее, могут привести к этому состоянию (см. гл.2). Слишком часто стоматологи не понимают этого феномена и начинают лечить пациента по поводу жалоб ВНЧР. Только после несостоятельности лечения выявляется болезненное состояние шеи, которое ответственно за создание лицевой боли и ограниченного открывания рта. Понимание, как это происходит, важно для лечения и подчеркивает важность постановки правильного диагноза (см. гл. 9 и 10).

ПАРАФУНКЦИОНАЛ ЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Как ранее описано, парафункциональная активность относится к любой активности, которая не считается функциональной (жевание, глотание, речь). Это включает бруксизм, стискивание зубов и определенные ротовые привычки. Некоторые из этих видов деятельности могут быть ответственны за создание симптомов ВНЧР. Для целей этой дискуссии парафункциональная активность может быть разделена на два общих типа: дневная и ночная.