Эффекты резких изменений состояния окклюзии и ВНЧР

Второй способ, которым состояние окклюзии может повлиять на симптомы ВНЧР - это путем резких и неожиданных изменений. Как обсуждалось в гл. 2, типы окклюзионных контактов зубов имеют значительное влияние на активность жевательных мышц. Также показано, что появление несколько высокого контакта между зубами может вызвать боль в жевательных мышцах у некоторых лиц. Вопросы, которые можно задать, таковы: «Как окклюзионные контакты влияют на мышечную активность? Какой тип мышечной активности может привести к

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

симптомам ВНЧР?» Чтобы ответить на эти важные вопросы, клиницист должен различать типы активности жевательных мышц.

Активность жевательного аппарата

Активность жевательных мышц можно разделить на два основных типа: 1) функциональныя активность (описана в гл. 2), которая включает жевание, речь и глотание и 2} парафункциональная (нефункциональная), которая включает стискивание и скрежетание зубами (бруксизм) и различные привычки. Термин «мышечная гиперактивность» также используется для описания любой повышенной мышечной активности выше той, что необходима для функционирования. Таким образом, мышечная гиперактивность включает не только парафункциональную активность при стискивании зубов и бруксизме, но также любое общее повышение уровня мышечного тонуса. Некоторая мышечная гиперактивность может даже не включать контакт зубов или движение челюсти, но просто представляет повышение статического тонового сокращения мышцы.

Функциональный и парафункциональный виды активности являются разными клиническими формами. Первая - это хорошо контролируемая активность, которая позволяет жевательному аппарату осуществлять необходимые функции с минимальным повреждением любой структуры. Защитные рефлексы присутствуют постоянно, защищая от потенциально повреждающих зубных контактов. Мешающие зубные контакты во время функционирования имеют ингибирующие эффекты на функциональную мышечную активность (см. гл. 2). Следовательно, на функциональную активность прямо влияет состояние окклюзии.

Парафункциональная активность, по-видимому, контролируется совершенно другим механизмом. Вместо того, чтобы быть ингибированным зубными контактами, более ранние концепции предполагали, что парафункциональная активность была фактически провоцируема определенными зубными контактами. Недавно эти концепции были по большей части развенчаны.

Однако, некоторые окклюзионные отношения остаются под вопросом. Интересно заметить, что стоматологи теоретизировали причины и лечили парафункциональную активность в течение многих лет до того, как ее научно наблюдали и исследовали в естественной среде. Более точное описание парафункциональной активности представлено далее в этом разделе.

Окклюзионные контакты и мышечная гиперактивность

Мышечная гиперактивность является всеобъемлющим термином, относящимся к любому повышенному уровню мышечной активности, который не связан с функциональной активностью. Это включает не только бруксизм и стискивание зубов, но также любое повышение мышечного тонуса, связанного с привычками, позой или повышенным эмоциональным стрессом (обсуждается в следующем разделе). Как обсуждалось в гл. 2, виды окклюзионного контакта зубов влияют на функциональную активность жевательных мышц. Однако значит ли это, что окклюзионные контакты связаны с болью в жевательных мышцах.

Некоторые исследования показывают положительные отношения между окклюзионными факторами и жевательными симптомами, но другие не показывают никаких отношений. Хотя было показано, что виды специфических окклюзионных контактов могут повлиять на специфические мышечные группы, когда пациенты произвольно стискивают зубы и перемещают их в экцентрические положения, также было показано, что виды окклюзионных контактов зубов не влияют на ночной бруксизм.

Изменение состояния окклюзии, однако, действительно влияет на мышечную функцию и введение экспериментальной помехи может привести к болезненным симптомам. Ведение экспериментальной помехи не увеличивает бруксизма, хотя в течение многих лет стоматологи считали, что это так. В подобном смысле, устранение окклюзионных помех, по-видимому, не устраняет значительно симптомов ВНЧР. Однако, в долгосрочных исследованиях устранение окклюзионных помех в относительно бессимптомной популяции, по-видимому, уменьшает частоту развития будущих симптомов ВНЧР.

Идея, что высокий окклюзионный контакт может увеличить мышечную активность, такую как бруксизм, необходимо поставить под вопрос ввиду ортопедических принципов, рассмотренных в гл. 1 и 2. Клиницист должен помнить, что когда связка растягивается, активируется ноцицептивный рефлекс, вызывающий сокращение мышц, которые тянут мышцы около сустава. В случае полости рта связкой является пародонтальная связка. Если присутствует тяжелый контакт, ПС перегружается, заставляя ноцицептивный рефлекс сокращать мыщцы, которые

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

тянут поперек сустава (поднимающие мышцы: височная, массетер, медиальная крыловидная). Следовательно, будет прямы» нарушением ортопедических принципов считать, что тяжелый контакт зуба может вызвать бруксизм или стискивание зубов (или и то, и другое). Однако этот самый окклюзионный контакт может вызвать болезненные мышечные симптомы.

После обзора литературы становится ясно, что точный эффект окклюзионного состояния на мышечную гиперактивность точно определен. По-видимому, он связан с некоторыми типами мышечной гиперактивности и не связан с другими. Однако, этот запутанный вопрос является сутью того, как стоматологическое лечение либо подходит, либо не подходит для лечения жевательных болевых расстройств. Вероятно, тщательный обзор нескольких научных исследований поможет проиллюстрировать важные отношения между окклюзией, мышечной гиперактивностью и ВНЧР.

Williamson и Lundquist, изучая эффект различных типов окклюзионных контактов на височную мышцу и массетер, сообщили, что когда лиц с двусторонним окклюзионным контактом во время латеротрузивной экскурсии попросили двигать в этом направлении, все четыре мышцы оставались активными. Однако, когда медиотрузивные контакты устранялись, только мышцы на рабочей стороне оставались активными. Это означает, что когда медиотрузивный контакт устранен, массетер и височные мышцы на медиотрузивной стороне более неактивны во время медиотрузивного движения.

Исследование дальше показывало, что если существует групповая функция, как массетер, так и височные мышцы на рабочей стороне активны во время латеротрузивного движения. Однако, если только клыки входят в контакт во время латеротрузивного движения (клыковое выведение), то только височная мышца на той же стороне активна во время латеротрузивного движения. Исследование подчеркивает ценность клыкового выведения по сравнению с групповой функцией и медиотрузивным контактом. Оно также вместе с другими исследованиями показывает, что определенные окклюзионные состояния могут задействовать мышечные группы, которые активированы во время конкретного движения нижней челюсти. Другими словами, определенные задние окклюзионные контакты могут увеличить активность поднимающих мышц. Таким образом, исследование поддерживает концепцию, что состояние окклюзии может увеличить мышечную активность.

До того, как будет придан слишком большой акцент этим исследованиям, остальные доказательства следует рассмотреть. Rugh с коллегами решили бросить вызов концепции, что преждевременный окклюзионный контакт может вызвать бруксизм. Они сознательно ставили высокую коронку 10 пациентам и наблюдали ее эффект на ночной бруксизм. Хотя многие стоматологи были уверены, что это приведет к увеличению бруксизма, это не привело. Фактически, у большинства пациентов было значительное уменьшение бруксизма в течение 2-4 ночей с последующим возвращением к нормальному уровню. Заключение из этого исследования и других предполагает, что преждевременные окклюзионные контакты не увеличивают бруксизма. Другими словами, высокий задний окклюзионный контакт необязательно увеличивает мышечную активность.

На первый взгляд эти исследования, по-видимому, могут привести к противоположным заключениям. Однако, оба правильные и их результаты воспроизводимы, показывая их надежность и точность. Следовательно, клиницист должен посмотреть на них внимательнее, чтобы понять, как они способствуют пониманию ВНЧР. Тщательная оценка покажет, что эти два исследования фактически изучают два совершенно различных вида мышечной активности.

Первое исследование обращается к эффектам окклюзионных контактов на сознательные и контролируемые волевые движения нижней челюсти. Второе исследование обращается на подсознательную и неконтролируемую неволевую мышечную активность (ночной бруксизм). Эти виды активности довольно различны. Когда первая создается для функционального использования на периферическом уровне (вне ЦНС), вторая инициируется и регулируется на уровне ЦНС. Мышечная активность, создаваемая на периферическом уровне, имеет пользу ноцицептивного рефлекса.

Другими словами, влияние периферических структур (зубов) имеет ингибирующий эффект на нее. В противоположность этому, ночной бруксизм, по-видимому, создается на уровне ЦНС, и стимуляция ЦНС имеет возбуждающий эффект на эту активность (стадия сна, эмоциональный стресс). Таким образом, первое исследование предполагает, что зубные контакты значительно влияют на мышечную реакцию во время функциональной активности жевательного аппарата, а второе исследование подразумевает, что зубные контакты имеют мало эффекта на ночной бруксизм.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Возможно, что этот тип мышечной реакции объясняет, почему в исследовании Rugh с коллегами значительное уменьшение ночного бруксизма произошло в течение первых 2-4 ночей после установки коронки. Когда пациенты отправляются спать и начинается бруксизм, их зубы смыкаются и контактируют с плохо подогнанной коронкой. Это приводит к значительному периферическому входящему сигналу к ЦНС, который был ингибирующим, и первоначально, по-видимому, прекращал бруксизм, индуцированный ЦНС. После нескольких дней аккоммодации высокая коронка более не воспринималась как повреждающая или вредоносная для системы, и ингибирующии эффект уменьшался. Затем бруксизм начинался снова.

Тот же феномен (изменение периферического сенсорного входящего сигнала, уменьшающее активность ЦНС), вероятно, происходит и в других случаях. Например, если бруксизм пациента, проходящего ортодонтическое лечение, отслеживать ночью, почти всегда обнаруживают, что непосредственно после того, как дуговая проволока активирована, бруксизм уменьшается или прекращается. Это происходит потому, что зубы становятся настолько чувствительны, что любой зубной контакт инициирует болезненный сенсорный периферический входящий сигнал, который, в свою очередь, уменьшает бруксизм. Когда пациент аккоммодируется к перемещению зуба и чувствительность зубов снижается, бруксизм возобновляется. Следовательно, любое непосредственное изменение периферического сенсорного входящего сигнала имеет эффект иигибирования активности, вызванной ЦНС. Вероятно, что этот ингибирующии эффект является механизмом, по которому лечение окклюзионной каппой снижает бруксизм (обсуждается более полно в последующих главах).

Более близкая оценка исследования Rugh с коллегами также показывает, что значительный процент пациентов с плохо подогнанной коронкой жаловался на усиление мышечной боли. Это не было связано с увеличением бруксизма, как многие предсказывали. Более вероятно, что это было вызвано повышением тонуса поднимающих мышц при попытке защитить нижнюю челюсть от смыкания зубов на плохо подогнанную коронку. Другими словами, резкое окклюзионное изменение, которое нарушает ПМО, может привести к защитной реакции поднимающих мышц (защитное совместное сокращение). Если эта реакция поддерживается, это может привести к боли. Это было показано в других исследованиях. Исследования также поддерживают важность здоровой ПМО для стабильности нижней челюсти. Однако клиницисту важно помнить, что повышение тонуса и высокая коронка не вызывают усиления бруксизма.