Силикотуберкулез

Силикотуберкулезом называют сочетание силикоза и различ­ных форм туберкулеза органов дыхания. Его развитие связывают с обострением старых туберкулезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах, а также с постоянной суперинфек­цией туберкулеза.

В настоящее время можно считать установленным, что силикоз является самостоятельным заболеванием, которое патологически не связано с туберкулезной инфекцией, а возникает в результате Действия вдыхаемой кварцевой пыли. Однако кварц и все виды пыли, содержащие в значительном проценте кремниевую кислоту, безусловно, предрасполагают к туберкулезу и представляют боль­шую опасность для больных туберкулезом.

Силикотуберкулез является не простым сочетанием двух забо­леваний; при осложнении силикоза туберкулезом легких возника­ет заболевания, нередко значительно отличающиеся по своим проявлениям от силикоза и туберкулеза и имеющие свои законо­мерности течения, формы и исход. Частота осложнения силикоза туберкулезом различна и зависит от выраженности силикоза, его формы, а в известной мере и от агрессивности пылевого фактора. Чем выраженнее и тяжелее силикотический процесс, тем чаще он осложняется туберкулезом. Особенно часто туберкулез осложня­ет узелковую форму силикоза.

Частота выявления больных с силикозом зависит от длительности труда в условиях пылевой среды. Туберкулез чаще сочетается с силикозом II и III стадии. Прямая зависимость имеется между тя­жестью силикотического и туберкулезного процессов. Так, при си­ликозе I стадии в большинстве случаев наблюдается фиброзно-очаговый и инфильтративный туберкулез, в случаях силикоза II и III стадий чаще наблюдаются более тяжелые формы туберкуле­за: фиброзно-кавернозные и хронические гематогенно-диссеминированные процессы.

Патогенез силикотуберкулеза сложен. Как правило, речь идет о вторичном туберкулезе. При силикотуберкулезе происходит обострение процесса либо в послеоперированных легочных очагах, либо в лимфатических узлах, откуда процесс распространяется на легочную паренхиму.

Особое значение при силикозе имеет так называемый бронхомодулярный, или аденогенный, путь распространения туберкулез­ного процесса. Преобладание аденогенного пути распространения туберкулеза накладывает отпечаток на клиническую картину бо­лезни, в которой имеются некоторые черты сходства с первичным туберкулезом. В патогенезе силикотуберкулеза не последнюю роль играют и особенности иммунного ответа при сочетании этих двух болезней. По-видимому, с нарушением иммунологиче­ского гомеостаза следует связать и неблагоприятное влияние ту­беркулеза на развивающийся силикоз.

У больных наблюдаются симптомы, свойственные силикозу, и симптомы туберкулеза. Возникновение или нарастание тубер­кулезной интоксикации говорит об осложнении силикоза тубер­кулезом. При опросе больного следует тщательно изучить про­фессиональный анамнез: работа с кварцсодержащей пылью, контакт с бациллярными туберкулезными больными, заболевания туберкулезом в прошлом.

Наиболее характерными жалобами для больных силикотуберкулезом являются нарастающая слабость, одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрильная тем­пература.

Различают несколько форм силикотуберкулеза:

1) сил икоту беркулезный бронхоаденит;

2) силикотуберкулема;

3) конгломеративный силикотуберкулез.

Кроме того, при силикозе могут наблюдаться все формы ту­беркулеза легких, от каждой из них зависит то или иное течение силикотуберкулеза. Но наиболее часто с силикозом сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема.

Рентгенологическая картина при силикотуберкулезе поли­морфна. Характерная симметричность высыпаний при силикозе нарушается при развитии силикотуберкулеза. Появляются асим­метрично расположенные очаги или фокусы с расплывчатыми контурами в верхушечно-подключичных областях. Наиболее часто силикотуберкулезные очаги возникают в I, II и VI сегментах. Рентгенологически можно обнаружить каверну. На фоне силикоза I и II стадии каверны имеют округлую форму, при силикозе III ста­дии каверны «ландшафтообразной» формы.

Силикотуберкулема представляет собой округлой формы еди­ничное или множественное образование диаметром от 1 до 5 см, определяемое обычно на фоне силикоза I—II стадии. Течение про­цесса длительное и малосимптомное, со скудным бацилловыделением.

Для того чтобы подтвердить диагноз силикотуберкулеза, сле­дует выяснить длительность труда в условиях пылевого загрязне­ния, тщательно исследовать мокроту, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза. Диагностике помогает бронхоскопия, выявляющая нередко бронхожелезистые фистулы, пылевые пиг­ментации, активные туберкулезные изменения на слизистой брон­хов. При дифференциальной диагностике достоверным диагности­ческим признаком являются положительные туберкулиновые пробы. Большое значение имеет рентгенологическое исследова­ние. Асимметрия теней, локализация их в области верхушек, смазанность и нечеткость контуров очагов, инфильтративные измене­ния, наличие каверн говорят о туберкулезном процессе, а при развитии силикотических изменений — о силикотуберкулезе.

Диагностика часто затруднена тем, что рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулеза. Вы­ражено рентгенологическое сходство у туберкулемы и силикомы (конгломерата силикотических узелков), а также у туберкулезной каверны и распавшейся силикомы. Конгломератные формы сили-котуберкулеза иногда трудно отличать от злокачественных ново­образований в легких. В данных случаях следует, помимо обыч­ных, производить суперэкспонированные рентгеновские снимки боковые рентгенограммы, томограммы. Бронхография, бронхо­скопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты дают ценные указания на имеющийся смешанный процесс — силикоту-беркулез. Иногда приходится прибегать к диагностической торакотомии.

Главный отличительный признак туберкулезных изменений —J их динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулезе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Курс лечения больных с силикотуберкулезом длиннее обычного.

В США больные силикозом, имеющие положительные тубер­кулиновые пробы, получают изониазид с профилактической це­лью, даже если нет никаких других поводов для назначения туберкулостатиков. При этом химиопрофилактика изониазидом при силикозе имеет более низкую эффективность, чем у остальных людей.

Лечение больных силикотуберкулезом является трудной задачей. В основном оно проводится но тем же принципам, что и лече­ние больных туберкулезом. При выборе метода лечения необходи­мо учитывать большие морфологические изменения в легких, пневмосклероз, которые ограничивают проникновение лекар­ственных веществ в патологический очаг. Больным, получившим большое количество химиопрепаратов, с явлениями лекарствен­ной непереносимости, а также с прогрессирующим процессом можно рекомендовать метод в/в введения антибактериальных пре­паратов. При лечении больных силикотуберкулезом следует при­менять средства, расширяющие бронхи, облегчающие кашель, устраняющие сердечно-легочную недостаточность.

В настоящее время для лечения силикотуберкулеза применяют комбинированное лечение различными противотуберкулезными препаратами, длительность применения которых определяется формой и выраженностью туберкулеза. К основным препаратам относят следующие.

1. Гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК). Препараты ГИНК применяют с 1952 г., хотя изониазид был синтезирован в Праге на 40 лет раньше. Главным из них считают изониазид (Iso-niazidum), эмпирическая формула которого C₆H₇N₃Q Применяют также метазид (C_]3H₁₀N₆O₂), фтивазид (C_l4H,₃N₃0₃), ларусан (C₁₄H₁₃N₃0₂), салюзид (C₁₆H₁₅N₃0₅) и некоторые другие.

Микробиология. Препарат активен в отношении М. tuberculo­sis (МИК = 0,015 мкг/мл). В диких штаммах микобактерий устой­чивые формы встречают с частотой 1: 100 000.

Фармакодинамика. Изониазид бактерициден, действует на быст­ро и медленно размножающиеся микобактерий, расположенные вне- и внутриклеточно. В микобактериях его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Абсолютно необходимое условие для поглощения изониазида микобактерией — аэробиоз. Оптимум действия изониазида соответствует рН = 5,0—8,0 при температуре 37 °С. Вероятные механизмы действия — замена никотиновой кис­лоты на изоникотиновую в реакциях синтеза никотинамидаде-ниндинуклеотида (изо-НАД вместо НАД), повышение активно­сти системы флавиновых ферментов с образованием перекиси водорода вместо воды; нарушение синтеза воска, входящего в состав клеточной стенки и определяющего кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза. Существуют и другие гипотезы. Воз­можно формирование устойчивости М. tuberculosis к препаратам ГИНК.

Фармакокинетика. Изониазид хорошо всасывается из ЖКТ, максимальной концентрации в крови достигает через 1—3 ч пос­ле приема. При использовании терапевтических доз изониазида в крови создается концентрация 0,3—3,0 мкг/мл (а МИК = 0,015!). Связывание ГИНК с белками составляет менее 10%. Бактериостатический индекс препарата от 10 до 100, а бактериостатическая активность составляет 0,03 мкг/мл. Период полувыведения препа­рата — порядка 6 ч.

Изониазид проникает во все физиологические жидкости — СМЖ, плевральную, асцитическую. Концентрация изониазида в СМЖ составляет 1/3 содержания в плазме крови, однако при ме­нингите проникновение препарата увеличивается в 2 раза.

Профилактическое назначение. Изониазид — единственный препарат, используемый при проведении первичной и вторичной химиопрофилактики инфицированных и контактных по туберку­лезу лиц без сочетания с другими туберкулостатиками в суточной дозе 5—10 мг/кг.

В США взрослым рекомендуют ежедневную дозу 0,3 г (5 мг/кг), детям — 10 мг/кг, но не более 0,5 г. В европейских стра­нах химиопрофилактику чаще проводят комбинацией изониазида с рифампицином или препаратами, к которым сохранена чувстви­тельность М. tuberculosis у потенциального источника инфицирования.

Прогноз при далеко зашедших процессах тяжелый. Силикотуберкулез, как правило, влечет за собой инвалидность больного.

Профилактика силикотуберкулеза включает мероприятия, на­правленные на предупреждение обоих процессов — силикоза и ту­беркулеза. Самым надежным и вполне эффективным средством для предупреждения пневмокониозов является борьба с пылью на производстве. Наряду с соблюдением санитарно-гигиенических правил необходимы регулярные лечебно-профилактические меро­приятия: медицинские осмотры, периодический (не реже 2 раз в год) рентгенологический контроль за состоянием легких всех лиц, профессия которых связана с вдыханием промышленных пылей. При выявлении начальной стадии силикоза или туберкулеза следует добиться перевода больного с работы, связанной с воздействием пыли, направить его в санаторий, где начать своевременное печение. Больных с начальными формами силикоза необходимо поставить на учет в диспансере, и после ухода их с работы, связан­ной с пылью, продолжать контроль за ними для предупреждения развития позднего силикоза и силикотуберкулеза.