Схема лечения нестабильной стенокардии и ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ

Догоспитальный этап АСК однократно 160-325 мг. Таблетку, не покрытую оболочкой, разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. При непереносимости АСК - клопидогрел 300 мг перорально или тиклопидин 500 мг перорально. Нитроглицерин короткого действия в виде ингаляции аэрозоля или таблетки под язык для купирования ангинозного приступа.

¯ ¯

Госпитальный этап (острый период) Госпитализация в палату с мониторным наблюдением. АСК. Ежедневный прием 75-160 мг/сутки. При противопоказании к АСК - клопидогрел 75 мг 1р/сутки или тиклопидин 250 мг 2 р/сутки. Больным без высокого риска кровотечения и если операция коронарного шунтирования в ближайшие дни не планируется, с самого начала лечения целесообразно использовать сочетание АСК 75-100 мг 1 р/сутки + клопидогрел 75 мг 1р/сутки (продолжать их одновременное применение целесообразно на протяжении 9-12 месяцев). Гепаринотерапия. Низкомолекулярные гепарины - далтепарин (Фрагмин) или надропарин (Фраксипарин) или эноксапарин (Клексан) - подкожно 1-2 р/сутки 3-8 суток. При отсутствии низкомолекулярного можно вводить нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), далее постоянная непрерывная инфузия 12-18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/ч), поддерживая частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного в течение не менее 72 ч. Бета-адреноблокатор. Например, метопролол 5 мг внутривенно за 1-2 мин, далее повторно каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего внутривенного введения (если хорошо переносится) внутрь 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены и доведены до полной дозы 100 мг 2-3 раза в сутки. Морфина гидрохлорид внутривенно при острых проявлениях СН и выраженном возбуждении. ИАПФ начиная с низких доз. Инфузия нитроглицерина или изосорбида динитрата начинается при неэффективности перорального приема нитроглицерина короткого действия. Скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Пульсурежающий АК (дилтиазем или верапамил) можно назначить больным без признаков СН и существенного нарушения функции левого желудочка, если применение ББ по каким-либо причинам нецелесообразно. Длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) можно использовать в сочетании с ББ и нитратами больным с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. Госпитальный этап (стабилизация состояния) Статины. Больным с повышенным содержанием общего ХС (> 5 ммоль/л) в плазме крови или ХС ЛПНП (> 2,5 ммоль/л) разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить статин.

¯ ¯

Контроль ишемии недостаточный

¯ ¯

Экстренная коронароангиография с последующей балонной коронароангиопластикой или аортокоронарное шунтирование

Цель лечения при нестабильной стенокардии - устранить болевой синдром и ишемию миокарда, предупредить развитие ИМ и смертельный исход. Обязательным компонентом лечения является сочетание антиагрегантов и парентерального введения антикоагулянтов (гепарина).

Госпитализация в палату с мониторным наблюдением. Постельный режим, устранение провоцирующих факторов (тахикардия, АГ, декомпенсация ХСН, анемия и т.д.), подтверждение диагноза нестабильной стенокардии.

Антиагреганты. У больных, ранее регулярно не принимавших АСК, первая доза препарата должна быть выше. Начинают с приема 160-325 мг таблетки, не покрытой оболочкой, которую следует разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. Для длительного (неопределенно долгого) лечения используют АСК в более низких дозах (75-160 мг/сутки). При невозможности использовать АСК рекомендуется назначить клопидогрел (сначала 300 мг перорально, затем 75 мг 1р/сутки для постоянного приема) или тиклопидин (сначала 500 мг перорально, затем 250 мг 2 р/сутки). Больным без высокого риска кровотечения с ишемическими изменениями на ЭКГ или/и повышенным уровнем маркеров некроза миокарда в крови в случаях, когда операция коронарного шунтирования в ближайшие дни не планируется, с самого начала лечения целесообразно использовать сочетание АСК с клопидогрелом (первая доза клопидогрела перорально 300 мг, затем 75 мг 1 р/сутки, а АСК 75-100 мг 1 р/сутки). Продолжать их одновременное применение целесообразно на протяжении 9-12 месяцев. За 5-7 суток до операции коронарного шунтирования клопидогрел желательно отменить. Если в ранние сроки заболевания планируется выполнение чрескожного коронарного вмешательства (баллонная ангиопластика, установка внутрисосудистого протеза – стента), для уменьшения риска осложнений одновременно с АСК и гепарином показано внутривенное введение более активных антитромбоцитарных препаратов - абциксимаба (Реопро) или эптифибатида (Интегрилин). Абциксимаб представляет собой химерные моноклональные антитела человека и мыши, а эптифибатид является синтетическим гептапептидом, имитирующим трипептидную последовательность в молекуле фибриногена. Эти препараты быстро, неспецифично (абциксимаб) или специфично (эптифибатид) блокируют гликопротеины IIb/IIIa на мембране тромбоцитов, что лишает их способности к соединению с молекулами фибриногена и другими адгезивными молекулами, вызывающими необратимую агрегацию. Внутривенная инфузия эптифибатида в добавление к АСК и гепарину в ранние сроки заболевания может быть полезна больным с высоким риском неблагоприятного исхода, даже если раннее чрескожное вмешательство на коронарных артериях не планируют (Формулярная система РФ, 2006).

Антикоагулянты. Цель назначения гепарина – предупредить ИМ и смертельный исход. Гепарин синтезируется тучными клетками в виде неоднородной смеси мукополисахаридных цепей различной длины: от 2000–5000 Д (низкомолекулярные цепи) до 10000-50000 Д (высокомолекулярные цепи). Антикоагулянтное действие нефракционированного (стандартного) гепарина связано со способностью его высокомолекулярных цепей ингибировать тромбин и другие (IX, X, XI, XII) факторы свёртывания крови. Гепарин действует на тромбин только в комплексе с другим естественным антикоагулянтом - антитромбином III. Он оказывает противосвёртывающее, противотромботическое и прогеморрагическое действие. По последней причине гепаринотерапия, за исключением подкожного применения малых доз препарата, должна проводиться в стационарах под адекватным лабораторным контролем. Гепаринотерапия проводится под контролем времени свёртывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до увеличения этих показателей в 1,2-1,5 раза при профилактике венозного тромбоза и в 2 – 3 раза при лечении артериального тромбоза. Нефракционированный гепарин оказывает быстрое и непродолжительное действие. Вводят внутривенно болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), далее постоянная непрерывная инфузия 12-18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/ч), поддерживая частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного (в норме 38-55 сек). Внутривенное введение (инфузию) гепарина следует продолжать не менее 72 ч.

Побочные эффекты. Геморрагические осложнения (геморрагии в местах инъекций, гематурия, геморрагический инсульт, кровотечения), некроз кожи в месте инъекции, тромбоцитопения, остеопороз при длительном применении, аллергические реакции. На фоне активной гепаринотерапии желательно избегать назначения внутримышечных инъекций. В связи с тем, что клинически значимая тромбоцитопения при гепаринотерапии развивается после 6 – 10 дней лечения, рекомендуют через 5 дней лечения определять количество тромбоцитов в крови. При развитии тромбоцитопении необходимо исключить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, прекратить применение гепарина и перейти на низкомолекулярные гепарины или непрямые антикоагулянты. В случае снижения концентрации антитромбина III в результате врождённой недостаточности или его чрезмерного расхода при массивном тромбозе перед введением гепарина следует восстановить концентрацию антитромбина III с помощью переливания свежецитратной плазмы или введения препарата антитромбина III. При переводе больного с гепаринотерапии на непрямые антикоагулянты последние назначают за 1 день до отмены гепарина. При передозировке гепарина и/или развитии геморрагических осложнений нужно немедленно прекратить введение гепарина и ввести протамина сульфат в/в капельно из расчёта 1 мг препарата на 100 ЕД введённого гепарина.

Низкомолекулярные гепарины - далтепарин (Фрагмин), надропарин (Фраксипарин) и эноксапарин (Клексан) - состоят из низкомолекулярных фрагментов (в среднем 4000-5000 Д) гепарина. В отличие от стандартного гепарина низкомолекулярный гепарин ингибирует активированный десятый (Ха) фактор свёртывания крови и в значительно меньшей степени тромбин. Благодаря низкой антитромбиновой активности низкомолекулярный гепарин не вызывает развитие выраженной гипокоагуляции крови, что снижает риск геморрагических осложнений. Уменьшение активности десятого фактора свёртывания крови, активация фибринолиза и положительное влияние низкомолекулярного гепарина на реологические свойства крови приводят к выраженному противотромботическому действию препарата in vivo. Кроме того, низкомолекулярные гепарины отличаются от стандартного гепарина отсутствием торможения тромбоцитарного фактора 4 и связывания с белками плазмы и эндотелиальными клетками. Предполагают, что они оказывают влияние на тканевой ингибитор пути свертывания, известный также как липопротеин-ассоциированный ингибитор свертывания. Этим можно объяснить тот факт, что антикоагулянтный эффект низкомолекулярных гепаринов сохраняется в течение 12 часов после их подкожного введения в профилактических дозах несмотря на исчезновение анти-Ха-активности. В связи с отсутствием значительного противосвёртывающего эффекта при применении низкомолекулярного гепарина существенно не изменяются время свёртывания крови и АЧТВ, лабораторный контроль за лечением проводится лишь у больных с повышенным риском геморрагических осложнений или при введении больших доз препарата. Стандартный профилактический режим применения низкомолекулярного гепарина не требует контроля. Так как низкомолекулярные гепарины действуют более длительно, их можно вводить подкожно 1-2 р/сут. Эноксапарин превосходит по эффективности стандартный гепарин у больных с высоким риском неблагоприятного исхода, которые в ранние сроки заболевания лечатся консервативно. Длительность лечения обычно не менее 3 и не более 8 суток.

Таким образом, основные преимущества низкомолекулярных гепаринов: способность блокировать каскад коагуляции на более ранних этапах, высокая биодоступность при подкожном введении, длительное действие (возможность вводить 1-2 раза в сутки), более предсказуемый антикоагулянтный эффект, большая безопасность (реже развивается тромбоцитопения и остеопороз). Недостаток низкомолекулярных гепаринов в том, что протамина сульфат способен только частично устранить их эффекты (≤60% анти-Ха-активности). Поэтому за 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери рекомендуют перейти на внутривенную инфузию стандартного гепарина, действие которого прекращается быстрее и при необходимости полностью устраняется протамина сульфатом. Кроме того, препараты низкомолекулярного гепарина представляют собой отдельные, не взаимозаменяемые лекарственные средства. Поэтому показания к их использованию, длительность применения и способ дозирования основываются на результатах исследований, выполненных с каждым конкретным препаратом в отдельности.

Симптоматическая терапия и неантитромботические средства, влияющие на прогноз. Одновременно с антитромботическим лечением проводят антиишемическую симптоматическую терапию, основой которой должны быть ББ (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и нитраты.

Бета-адреноблокаторы при острой ишемии миокарда назначают сначала внутривенно, затем внутрь для устранения ишемии миокарда, АГ и тахикардии. ББ снижают частоту летальных и нелетальных ИМ. Общий принцип дозирования – постепенное повышение (титрование) дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС, которую следует удерживать в интервале 50-60 в 1 мин. Увеличению дозы могут препятствовать возникновение выраженной гипотензии, появление или усугубление тяжелых нарушений внутрисердечной проводимости, СН и бронхообструкции. Например, метопролол вводится в начальной дозе 5 мг внутривенно за 1-2 мин, далее повторно каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего внутривенного введения (если хорошо переносится) внутрь 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемом могут быть увеличены. Обычная полная доза 100 мг 2-3 раза в сутки.

Нитраты назначают для устранения болей, связанных с ишемией миокарда. Если приём нитроглицерина под язык оказывается неэффективным (трехкратное использование сублингвальных форм), следует начать инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. В этой ситуации, а также при острых проявлениях СН и выраженном возбуждении показано внутривенное введение морфина гидрохлорида.

Антагонисты кальция. Если применение ББ по каким-либо причинам нецелесообразно, то больными без признаков СН и существенного нарушения функции левого желудочка могут быть использованы дилтиазем или верапамил. Длительно действующие дигидропиридины (амлодипин, осмо-адалат) можно использовать в сочетании с ББ и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. Особое показание к применению АК – случаи вазоспастической стенокардии (в том числе как диагностическое средство ex juvantibus). АК снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск ИМ. Нифедипин короткого действия нельзя назначать из-за риска рефлекторной тахикардии, которая влечет за собой повышение частоты ишемии и риска смерти.

Статины. После стабилизации состояния больным с повышенным содержанием общего ХС в плазме крови или ХС ЛПНП следует разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить препарат из группы статинов. Важно, чтобы больной начал принимать статин до выписки из стационара. Причем, по данным контролируемых исследований, высокая доза статина (например, для аторвастатин 80 мг/сут), назначенная в начале лечения без учета уровня ХС, безопасна и при длительном использовании может благоприятно повлиять на прогноз заболевания.

ИАПФ показаны больным как с СН, сохраняющейся АГ и СД, так и без признаков СН.

В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная коронароангиография с последующей балонной коронароангиопластикой или аортокоронарное шунтирование.