Глава 2. Фармакотерапия ишемической болезни сердца

В данной теме рассмотрены современные методы лечения ИБС способствующие улучшению показателей выживаемости. Достижение этой цели сегодня обеспечивается с помощью медикаментозного лечения, эндоваскулярных методов хирургического вмешательства и аортокоронарного шунтирования.

Основой болевого приступа является ишемия миокарда из-за несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Потребности миокарда в кислороде возрастают при усилении работы сердца, в частности при физических нагрузках. Вследствие атеросклеротического стенозирования одной или нескольких коронарных артерий кровоток по ним не может увеличиться для удовлетворения возросших потребностей. Потребность миокарда в кислороде определяется также величиной систолического напряжения стенки миокарда, частотой сердечных сокращений и сократительной способностью миокарда. Напряжение миокарда в свою очередь зависит от внутрижелудочкового давления и от объема желудка. Считают, что несоответствие поступления кислорода к миокарду при усилении работы сердца – основной механизм возникновения приступа стенокардии.

С практической точки зрения важно различать нестабильную и стабильную стенокардию. Стабильная стенокардия, как правило, следствие наличия атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Обусловленное ими сужение артерии приводит к тому, что в периоды повышенной потребности в кислороде (обычно при физической нагрузке) возникает ишемия миокарда. Стабильная стенокардия характеризуется приступами “коронарной” боли, возникающими обычно при физической нагрузке.

Нестабильная стенокардия характеризуется появлением тяжёлой стенокардии впервые в жизни (впервые возникшая стенокардия) или внезапным ухудшением течения ранее имевшейся стабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия). При нестабильной стенокардии увеличение работы сердца нельзя считать решающим фактором, вызывающим ишемию миокарда. Важнейшую роль в возникновении нестабильной стенокардии играет спазм венечных артерий и обратимая внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, сопровождающаяся высвобождением из тромбоцитов спазмогенных субстанций: тромбоксана А2, серотонина и др., которые приводят к обратимой тромботической окклюзии в месте ограниченного стеноза артерии. Взаимосвязь этих факторов осуществляется системой мощных активных биологических агентов – простагландинов (в частности ТхА2), образующихся в сосудистой стенке, тромбоцитах и способных изменять их функциональное состояние.

Нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q часто объединяют в одну группу под названием острый коронарный синдром (ОКС). Это объясняется тем, что в обоих случаях морфологической основой развившегося состояния служит надрыв атеросклеротической бляшки с последующим острым тромбозом, и терапевтическая тактика при них одинакова. Клинически оба состояния при первом контакте с врачом проявляются как ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ. В последующем у части больных обнаруживают повышенное содержание маркеров некроза миокарда в крови, в частности сердечных тропонинов, и у них диагностируют ИМ. Если у больного заподозрена или диагностирована стенокардия, то на всех этапах обследования и лечения необходимо рассмотреть вопрос о проведении ангиографического исследования коронарных артерий и применении инвазивного метода лечения.

Классификация стабильной стенокардии напряжения (Канадская ассоциация кардиологов)

I функциональный класс

Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия может возникать только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро или длительно.

П функциональный класс

Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, во время эмоционального стресса или в первые часы после подъема с постели. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстояние больше 200 м (двух кварталов) или подъем по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

Ш функциональный класс

Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние от 1 до 2 кварталов (100-200 м), подъем по лестнице на один этаж.

IV функциональный класс

Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. У многих больных регулярно возникают приступы стенокардии покоя.

Примечание: наличие изолированных и как бы случайных эпизодов стенокардиипокояне служит достаточным основанием для того, чтобы относить больного к IV классу. Единичные приступы стенокардии покоя могут иметь место и у больных с Ш функциональным классом стенокардии. У больных, страдающих особой формой стенокардии (типа Принцметала), возможно сочетание приступов стенокардии покоя даже с высокой толерантностью к физическим нагрузкам (В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1981)