Выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок

Если выраженная артериальная гипотензия не исчезает после адекватного обезболевания, устранения бради- или тахиаритмии, то при отсутствии застоя в малом круге кровообращения проводится быстрая инфузия физиологического раствора (200 мл за 10 мин; при необходимости повторно). Неэффективность этих мероприятий требует начала инфузии допамина или добутамина в начальной дозе 2 - 5 мкг/кг/мин через дозирующую инжекторную систему. При неэффективности допамина, а также при низком АД необходимо введение норадреналина. В целом при САД<80 мм рт.ст. обычно вводят норадреналин, при более высоких цифрах стремятся перейти на допамин; а при САД как минимум 90 мм рт.ст. желательно начать инфузию добутамина и стремиться уменьшить дозу допамина. Введение вазопрессоров и кардиотоников возможно только при адекватном ОЦК (после инфузионной терапии). При некупирующемся кардиогенном шоке и отёке лёгких показано использование внутриаортальной баллонной контрапульсации, которая повышает эффективность тромболизиса, и экстренной ангиопластики.

В целом, основой лечения истинного кардиогенного шока является скорейшее восстановление кровотока по сосуду, снабжающему зону инфаркта; при этом инвазивные способы предпочтительнее тромболитической терапии.

Показаниями для коронароангиографии (КАГ) с последующей баллонной коронаро-ангиопластикой (БКА) или аортокоронарным шунтированием (АКШ) считаются следующие: отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии; наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию); успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков; рецидив стенокардии и ишемии миокарда после проведенного ранее хирургического вмешательства. В зависимости от результатов КАГ осуществляется выбор хирургического вмешательства.

Показанием для БКА является наличие стеноза небольшой протяженности одной или нескольких коронарных артерий в местах, доступных для введения катетера с баллоном. Улучшение перфузии достигается у 80-95 % больных, но при этом имеется риск развития инфаркта миокарда (1-10 %). Необходимость проведения экстренного АКШ возникает у 1-5 % больных, вероятность летального исхода составляет 1-2 %. У 15 – 40 % больных, подвергшихся этому вмешательству, возникает рецидив стеноза и возобновляются приступы стенокардии.

Прямая атерэктомия показана в случае наличия некальцифицированной, эксцентрически расположенной бляшки малой протяженности в проксимальных сегментах артерии. Она также выполняется как ургентное вмешательство в случае отслоения интимы после БКА. Показанием для лазерной ангиопластики является кальцифицированная бляшка большой протяженности. Установка стента осуществляется в случае острой окклюзии коронарной артерии после БКА, атерэктомии, лазерной ангиопластики; после шунтирования при наличии поражения венозного шунта небольшой протяженности; после шунтирования или ангиопластики при возникновении повторного стеноза коронарной артерии.

Основными показаниями для АКШ следует считать: поражение основного ствола левой коронарной артерии; трехсосудистое поражение и снижение фракции выброса; острую окклюзию артерии после ангиопластики, атерэктомии; тяжелое течение стенокардии у больных с фракцией выброса менее 25 % при двухсосудистом поражении, затрагивающем переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии. Операционная летальность составляет у больных без существенных нарушений сократимости 1-2 %, а при выраженном ее нарушении достигает 6 %. У 20 % больных в течение 1 месяца после операции возникает острый тромбоз венозного шунта. Выраженная гиперплазия интимы со стенозом просвета развивается в течение 5 лет у 30 %, а на протяжении 10 лет – у 50 % больных. И только маммарно-коронарный шунт остается проходимым на протяжении 10 лет у 90 % прооперированных.

Сегодня наиболее дорогостоящим является хирургическое вмешательство, на втором месте находится чрескожная баллонная ангиопластика. При этом надо учитывать, что после хирургического вмешательства больные должны принимать лекарства (антиагреганты, антигипертензивные, гиполипидемические и т.д.). Медикаментозное лечение характеризуется наименьшими затратами. АКШ в некоторых подгруппах больных ИБС улучшает прогноз жизни, однако только в одном из семи исследований были получены данные, свидетельствующие об увеличении выживаемости. Кроме того, после АКШ не происходит уменьшения частоты возникновения ИМ. Доказательства пользы АКШ у больных с безболевой ишемией миокарда вообще не были получены. Таким образом, медикаментозная терапия сочетается с меньшей “болезненностью” (физическими и психическими нарушениями) по сравнению с АКШ; летальность в этих группах больных не столь значительно превышает показатель, регистрируемый в группах хирургического лечения; “агрессивная” (правильно подобранная и эффективная) терапия лекарственными препаратами, как показано в последние годы, резко улучшает прогноз жизни этих больных. Однако несмотря на приведенные доказательства, следует признать, что в тех случаях, когда медикаменты не обеспечивают контроля стенокардии, необходимо прибегать к хирургическому лечению.

Контрольные вопросы к главе 2

1. В чем отличия патогенеза стабильной стенокардии напряжения от нестабильной?

2. Цель лечения ИБС?

3. Какие медикаменты улучшают прогноз у больных стабильной стенокардией?

4. Какие медикаменты обладают антиангинальным действием?

5. В чем различия между АСК, тиклопидином и клопидогрелем?

6. В каком случае показан прием статинов и к какому целевому уровню ХС ЛПНП необходимо стремиться?

7. В чем различия между статинами и фибратами?

8. Какие эффекты, помимо липидснижающего, вызывают статины?

9. Каковы результаты исследования STELLAR?

10. Каковы результаты исследования EUROPA?

11. Почему нежелательно использование больными ИБС дигидропиридиновых АК короткого действия?

12. Какие сочетания антиангинальных препаратов допустимы и какие нежелательны?

13. Каковы специфичные побочные эффекты нитратов, ББ, АК и статинов?

14. Каковы абсолютные противопоказания к назначению ББ, АК и статинов?

15. Какие препараты не рекомендуется назначать больным стенокардией?

16. В чем отличие схемы лечения нестабильной стенокардии от стабильной?

17. В чем отличие низкомолекулярных гепаринов от высокомолекулярного?

18. В чем отличия лечения нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q от ИМ со стойким подъемом сегмента ST?

19. В какие сроки от начала ИМ будет оправдана тромболитическая терапия?

20. Каковы противопоказания к введению тромболитиков?

21. Каковы результаты исследований ISIS-4 и GISSI-3?

22. Каковы результаты исследования FAMIS?

23. Каковы абсолютные противопоказания к назначению нитратов и ИАПФ?

24. Когда показаны при ИБС непрямые антикоагулянты?

25. Особенности медикаментозного лечения острой сердечной недостаточности при ИМ?

26. Особенности медикаментозного лечения нарушений ритма при остром ИМ?

27. Какова тактика лечения выраженной артериальной гипотензии и кардиогенного шока на фоне ИМ?