Немедикаментозные мероприятия с доказанной эффективностью

В отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска доказана эффективность: нормализация массы тела, ограничение приёма алкогольных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ. При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия показана безотлагательно. При низком и умеренном уровне риска ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

Медикаментозная терапия АГ

Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определённой группе риска, а не собственно степень повышения АД. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возможно примерно у 50 % больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степени и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.

В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (см. алгоритм лечения АГ). Каждая из этих стратегий имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества монотерапии:

·В случае удачного подбора лекарства соблюдается принцип минимизации терапии и больной не принимает лишний препарат.

·При развитии побочных эффектов легче установить их связь с определенным препаратом для последующей коррекции дозы или замены лекарства.

Недостатки монотерапии:

·Требуется больше времени для достижения целевого АД.

·Нормализация АД в режиме монотерапии достигается лишь у 9-30% пациентов.

·Частая смена лекарств и их дозировок снижает приверженность больного к лечению.

·С увеличением дозы антигипертензивного препарата в организме больного включаются контррегуляторные механизмы повышения АД и эффективность лекарства со временем снижается (эффект «привыкания»).

·С увеличением дозы препарата растет частота и выраженность побочных эффектов.

Эти недостатки монотерапии важно учитывать при выборе стратегии лечения больных с АГ 1 и 2 степени, которые зачастую не мотивированы к лечению, так как не испытывают дискомфорта от повышенного АД, несмотря на значительный риск ССО.

Преимущества комбинированной терапии:

·Комбинация гипотензивных препаратов позволяет быстрее достигать целевого АД и лучше защищать органы-мишени за счет синергизма и подавления контррегуляторных механизмов повышения АД.

·Использование комбинированных препаратов в малых дозах позволяет снизить частоту и выраженность побочных эффектов по сравнению с монотерапией высокими дозами.

·Специфические для одного из лекарств побочные эффекты можно уменьшить за счет действия другого компонента комбинированного препарата.

·Использование фиксированных комбинаций лекарств удобно для применения и повышает приверженность больного к лечению.

·Стоимость комбинированных препаратов с фиксированными дозами может быть ниже стоимости компонентов, входящих в их состав.

Недостатки низкодозовой комбинированной терапии:

· Иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.

· При развитии побочных эффектов труднее установить связь с определенным препаратом.

Данные доказательной медицины в пользу комбинированной терапии. Пациенты с I и II степенью АГ составляют до 80 % от всех пациентов с повышенным АД. У этой категории больных очень часто врачами применяется монотерапия, которая даже при АГ I степени эффективна примерно лишь у 50 % больных. Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOMHS, где сравнивались с плацебо ацебуталол, доксазозин, амлодипин, эналаприл и хлорталидон) показали, что все рекомендованные гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД, и в сравнении с плацебо это снижение составляет около 11/6 мм рт.ст. Согласно ряду российских исследований по лечению АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФЛАГ, ФАГОТ, РОСА, ЭКО, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического давления даже у больных, готовых лечиться, колеблется в пределах 156-178 мм рт.ст., т.е. существенно повышен. Таким образом, у пациентов с систолическим АД, превышающим 150 мм рт.ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно. Это, безусловно, свидетельствует о необходимости назначения не менее двух гипотензивных препаратов.

В крупных зарубежных исследованиях добиться целевого АД у больных АГ удавалось лишь при использовании у части больных комбинации двух и более препаратов. В крупнейшем исследовании ALLHAT число таких пациентов составило 62 %, INVEST – 80 %, LIFE – 92 %, STOP – 66 %, COOPE – 93 %. Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90 % гипертоников.

Комбинированная лекарственная терапия в большей степени, нежели монотерапия, снижает риск ССО. Так, в исследовании PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study) 6105 больных АГ были рандомизированы в группы получавших периндоприл или плацебо. По решению врача у получавших периндоприл допускалось назначение индапамида. Спустя 4 года было обнаружено, что в группе получавших только периндоприл (1281 пациент) АД снизилось на 5/3 мм рт.ст., при этом достоверного снижения относительного риска развития инсульта не произошло. В группе комбинированного лечения (1770 пациентов) АД снизилось на 12/5 мм рт.ст., а относительный риск развития мозгового инсульта - на 46 %. В исследовании INVEST комбинация ИАПФ трандолаприла с АК верапамилом уменьшала выраженность протеинурии в большей степени, чем монотерапия верапамилом.

Адекватная комбинированная терапия нивелирует побочные эффекты отдельных компонентов этой терапии. Гипокалиемия, возникающая при применении высоких доз тиазидных диуретиков, как показано в исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), может приводить к повышению риска внезапной сердечной смерти (вследствие аритмии). Использование же комбинированной терапии существенно снижает этот риск. Например, комбинации ИАПФ+диуретик и ИАПФ+БРА сопровождаются не только потенцированием гипотензивного эффекта, но позволяют избежать таких побочных эффектов, как гипокалиемия и гиперурикемия. Калийсберегающие диуретики амилорид и триамтерен обладают слабым гипотензивным действием, однако их комбинирование с тиазидами позволяет достичь необходимого снижения АД и избежать гипокалиемии.

Комбинация АК и ИАПФ в меньшей степени вызывает пастозность ног, чем один АК. Комбинация ББ+дигидропиридиновый АК реже сопроваждается брадикардией и тахикардией, нежели монотерапия препаратами из этих групп. В ряде случаев лекарства со схожим механизмом действия могут обеспечивать аддитивный эффект, как, например, тиазидоподобный диуретик метолазон и петлевой диуретик при почечной недостаточности.

Эффективные комбинации антигипертензивных средств:

• Диуретик + b-адреноблокатор

• Диуретик + ИАПФ (или БРА)

• АК (дигидропиридины) + b-адреноблокатор

• АК + ИАПФ

• a-Адреноблокатор + b-адреноблокатор

Менее эффективные комбинации:

• АК + диуретик

• b-Адреноблокатор + ИАПФ

Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений:

• b-Адреноблокатор + АК типа верапамила или дилтиазема

•АК + a1-адреноблокатор