Методы оперативного вмешательства

Существуют два основных метода краниотомии при супратенториальных опухолях: резекционная, или декомпрессивная. и костно-пластическая трепанация.

Техника резекционной трепанации выполняется чаще при доступе к средней черепной ямке. Линейный или подковооб­разный разрез кожи. Скелетирование височной кости и на­ложение на нее фрезевого отверстия, из которого выкусыва­ют декомпрессивное костное окно размерами 6x7 см, рассе­кают крестообразно твердую мозговую оболочку и затем удаляют опухоль. Очень, важно умело производить гемостаз. На кожные сосуды обычно накладывают зажимы, которые остаются на сосудах до конца операции. Применение электрокоагуляции нецелесообразно, так как впоследствии может возникнуть некроз краев раны. Кровотечение из кости оста­навливают стерильным воском или кусочком мышцы. Сосу­ды твердой мозговой оболочки перевязывают, а мозговые - лучше коагулировать, клипировать или приложить к крово­точащему сосуду тампон, смоченный Н₂О₂.

После удаления опухоли и тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место, но не ушивают. Швы накладывают только на кожно-апоневротический лос­кут, под него вводится дренаж на сутки. Повязка спиртовая. На следующий день делают перевязку с удалением дренажа и люмбальную пункцию. В зависимости от величины ликворного давления назначают терапию. Швы снимают на 8-10-е сутки.

Эту операцию нередко выполняют по экстренным показа­ниям из-за тяжелого состояния больного, обусловленного повышенным внутричерепным давлением, особенно при зло­качественной опухоли. К недостаткам ее следует отнести на­личие костного дефекта, который может быть в дальнейшем закрыт с помощью операции краниопластики.

Костно-пластическая трепанация обычно определяется как плановая операция. Производят лоскутный разрез кожи. Кожная ножка должна быть не уже 6 см, иначе может быть краевой некроз. Из 4-5 фрезевых отверстий выпиливают костно-надкостничный лоскут и на височной мышце вместе с кожно-апоневротическим лоскутом отводят к уху. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки целесообразно произвести люмбальную пункцию и вывести медленно 40-50 мл спинномозговой жидкости для снижения внутричерепного давления и лучшего доступа к опухоли. Твердую мозговую оболочку рассекают лоскутным разрезом основанием к са­гиттальному синусу. Тщательный осмотр поверхности мозга позволяет определить локализацию опухоли. Далее коагули­руют кору, шпателями разводят мозговое вещество до появ­ления опухолевой ткани и последнюю удаляют. В настоящее время на этом этапе широко используется микрохирургиче­ская техника под операционным микроскопом. Гемостаз. Ра­на ушивается послойно наглухо после того, как появляется отчетливая пульсация мозга. Под кожно-апоневротический и костный лоскут вводят дренажи (далее см. описание на с. 21). Возможными послеоперационными осложнениями являются: раневая инфекция, кровотечение в доже удаленной опухоли, отек мозга и ликворный свищ.

При опухолях субтенториальной локализации применяют операцию «Трепанация задней черепной ямки». Для ее вы­полнения необходим определенный опыт оперирующего нейрохирурга, так как возможны серьезные осложнении как во время операции, так и после нее (кровотечение, нарушение жизненно важных функций ствола, ликворная «по­душка» и свищ).

Прогноз благоприятный обычно бывает при удаленной тотально доброкачественной опухоли с неосложненным по­слеоперационным течением, но восстановление утраченных функций мозга идет не всегда быстро. Больному показан комплекс реабилитационных мероприятий. Следует помнить о возможности продолженного роста опухоли, поэтому сти­мулирующая терапия (алоэ, стекловидное тело и др.) противопоказана. При выписке из стационара делают контроль­ную компьютерную томографию, данные которой использу­ют при наблюдении за больным в динамике. Для улучшения функции мозга назначают ноотропы, сосудорасширяющие, противосудорожные средства на протяжении длительного времени курсами (2-3 курса в год). При злокачественных опухолях использование химиотерапии и лучевого лечения обсуждается специалистами отдельно в каждом конкретном случае.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА,