Возрастные дозы лекарств для детей

Возраст	Часть дозы, предназначенной для взрослых
1 мес	1/10
6 мес	1/5
1 год	1/4
3 года	1/3
7 лет	1/2
12 лет	2/3

Оперативные вмешательства у детей на этапах медицинской эвакуации прово­дятся преимущественно с общим обезболиванием. Методом выбора у больных в состоянии шока, при компенсированной кровопотере и планируемых длительных полостных операциях, является эндотрахеальный комбинированный наркоз с ис­кусственной вентиляцией легких.

Премедикация включает растворы атропина сульфата, антигистаминных препа­ратов и промедола (до 2-х лет не назначается) в возрастной дозировке.

Вводный наркоз у больных с глубокими нарушениями сознания не проводится. При сохранении сознания применяют индукцию в наркоз ингаляционным и неин­галяционным путем. Из ингаляционных анестетиков предпочтительно использова­ние закиси азота с кислородом. Для неингаляционного вводного наркоза можно использовать кетамин, оксибутират натрия, последний показан особенно у боль­ных с черепно-мозговой травмой, выраженной дыхательной и сердечной недоста­точностью.

Поддержание анестезии рекомендуется проводить комбинированным поверх­ностным наркозом с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Предпочтительно сочетание закиси азота с кислордом, кетамина и анальге-тиков. В качестве основного анестетика применяют кетамин с нейролептиками или седуксеном и промедолом. Для длительной миоплегии используют деполяризую-щие миорелаксанты (дитилин и его аналоги) в дозе 1 мг/кг массы тела фракцион-но. Перспективным направлением анестезиологического обеспечения детей с трав­мами различной локализации в чрезвычайных ситуациях является использование неингаляционных средств ведения наркоза. Методом выбора служит многокомпо­нентный неингаляционный наркоз с использованием калипсола (кетамина), окси-бутирата натрия, наркотических анальгетиков, атарактиков, нейролептиков на фоне ингаляции кислородно-воздушной смеси.

Особенности оперативной техники обусловлены физиологическими и анатомо-топографическими отличиями организма ребенка и значимы, прежде всего, у детей раннего возраста.

Важное значение имеет тщательный гемостаз по ходу оперативного вмешатель­ства, так как у детей с травмой дополнительная потеря 50—100 мл крови значитель­но отягощает состояние пострадавших. Рациональным условием хирургического лечения детей является проведение реинфузии излившейся крови.

Профилактика некроза и расхождения краев операционной раны обеспечивает­ся наложением швов без натяжения — до соприкосновения тканей.

Хирургическое лечение ран и профилактика раневой инфекции у детей осу­ществляется по общим принципам. Необоснованный отказ от дренирования ран, также как и недостаточно полный объем хирургической обработки с оставлением нежизнеспособных тканей, являются основной причиной развития гнойно-воспа­лительных осложнений.

При операциях на черепе и головном мозге методом выбора являются костно­пластические трепанации. Меньшим радикализмом отличаются подходы к хирур­гическому лечению очагов ушибов-размозжений головного мозга, практически исключающие их резекцию и ограниченные аспирацией мозгового детрита. Значи­тельно сужены показания к выполнению двухсторонней декомпрессивной трепана­ции черепа, как метода лечения сдавления мозга в результате его отека-набухания.

Лечение травм груди у детей также характеризуется определенными отличиями тактических и оперативно-технических подходов.

В связи с возрастными особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию.

Дренирование плевральных полостей (дополняемые при сохраняющемся кол­лапсе легкого активной аспирацией) у пострадавших с пневмо- и (или) гемоторак­сом позволяет у подавляющего большинства больных избежать торакотомии как операции, направленной на обеспечение гемо- и аэростаза. Исключение составля-

ют больные с продолжающимся кровотечением из поврежденных межреберных артерий, магистральных сосудов грудной клетки или при проникающих ранениях сердца. Эластичность реберного каркаса и тканей грудной стенки позволяет по­лучить при торакотомии необходимый доступ к органам грудной полости и диаф­рагме без резекции ребра.

Дренирование при напряженном пневмомедиастинуме осуществляется преиму­щественно из нижнего загрудинного доступа. Использование верхнего доступа чревато осложнением в виде пневмоторакса в связи с относительно высоким расположением легких в грудной клетке ребенка.

В педиатрической практике исключительную редкость представляют повреж­дения грудной клетки по типу «флотирующих» переломов, что исключает необхо­димость оперативных вмешательств, направленных на восстановление ее каркас-ности. В то же время, эластичность реберного каркаса грудной клетки детей определяет частоту развития у них травматической асфиксии. Лучшие результаты лечения больных с нарушениями функции внешнего дыхания от сдавления орга­нов груди могут быть получены при своевременном (раннем) применении искус­ственной вентиляции легких.

При лечении детей с абдоминальными травмами следует учитывать настоятель­ную необходимость выполнения органосохраняющих операций, прежде всего при повреждении селезенки. Известно, что «постспленэктомический синдром» у детей характеризуется выраженными и стойкими нарушениями иммунной резистентно-сти и гемопоэза. Опыт клиники позволяет утверждать возможность сохранения селезенки не менее, чем у 90% детей с чрескапсульными ее повреждениями.

Относительно большие размеры паренхиматозных органов у детей определяют целесообразность широкой лапаротомии для ревизии брюшной полости и проведе­ния необходимых манипуляций. С целью предупреждения послеоперационной эвентрации органов брюшной полости у новорожденных и детей раннего возраста предпочтение следует отдать пара- и трансректальному доступу.

При выполнении тонкокишечного анастомоза у новорожденных операцией выбора является анастомоз «бок в бок», обеспечивающий достаточный для свобод­ного пассажа кишечного содержимого просвет.

При травмах опорно-двигательного аппарата у детей ведущими являются бес­кровные вмешательства,— как правило, закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения обеспечивает получение вполне удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. В основе ука­занного подхода лежит выраженная тенденция к самопроизвольной коррекции остаточных (допустимых) смещений костных отломков в процессе их консоли­дации, роста ребенка и существенно более короткие (по сравнению со взрослы­ми) сроки заживления переломов. Необходимость тщательного сопоставления ко­стных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещении отломков.

Показания к открытой репозиции отломков и различным видам погружного остеосинтеза, как правило, формулируют при неэффективности консервативных методов лечения. Оправданным представляется стремление к стабильному остео-синтезу у больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-дви­гательного аппарата, что создает оптимальные условия для всестороннего диаг-

ностического и лечебного обеспечения пострадавших. Стабильный остеосинтез является эффективным средством профилактики и лечения раневой инфекции у пострадавших с открытыми переломами (переломо-вывихами). Особое значение в условиях системы этапного лечения детей с травмами опорно-двигательного аппа­рата имеет внеочаговый остеосинтез. Использование аппаратов внешней фиксации показано прежде всего при наличии обширных ран и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых по­вязок у детей в остром периоде травмы. Данное положение относится прежде всего к пострадавшим, подлежащим эвакуации на следующий этап медицинского обес­печения и детям младших возрастных групп, у которых развитие необратимых нейроциркуляторных нарушений в конечностях (вследствие сдавления гипсо­вой повязкой) возможно в предельно сжатые сроки. Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лонгеты должны охватывать 2/3—3/4 окружности поврежденной конечности.

В комплексном лечении синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наи­более распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия.

Показанием к выполнению фасциотомии служат:

— подфасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дис-тальных отделов конечностей;

— наличие ишемической контрактуры пальцев кисти;

— прогрессирующие нарушения крово- и лимфообращения.

Кроме того, выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяющее объективно оценить глубину ишемического поражения подлежащей мышечной ткани.

Характеризуя технику операции, следует указать, что лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной» методике. Выполнение широких «лампасных» разрезов кожи и под­кожно-жировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой разви­тия тяжелой раневой инфекции.

При лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с СДС предпоч­тение следует отдавать наиболее щадящим методам, не усугубляющим расстройств крово- и лимфообращения в поврежденной конечности и характеризующимся минимальным риском развития гнойно-воспалительных осложнений.

Этапное хирургическое лечение детей с термическими поражениями включает в остром периоде травмы первичную (или отсроченную) обработку ожоговой раны, некрэктомию, кожную пластику (при наличии глубоких ожогов). Суть хирургиче­ской обработки ожоговой раны сводится к тщательному удалению некротизиро-ванных и заведомо нежизнеспособных тканей (участки отслоенного эпидермиса), инородных тел (обрывки одежды, несгоревшие частицы и т. д.). Противопоказани­ем к проведению ПХО ожоговой раны является наличие шока, до разрешения которого объем вмешательства целесообразно ограничить наложением влажно-вы­сыхающих антисептических повязок. При глубоких ожогах эффективным методом профилактики токсемии и сокращения сроков лечения больных является ранняя некрэктомия (выполняемая на 2—5 сутки после травмы) с последующей аутоплас-тикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.

Специфичным для детей младшего возраста послеоперационным осложнением является стойкая гипертермия центрального происхождения, важным условием купирования которой служит нормализация водно-солевого обмена и микроцирку­ляции.