ВВЕДЕНИЕ 1 страница. Невропатология (неврология) как самостоятельная клиническая дисципли­на возникла в 1862 г., когда было открыто отделение для больных с заболе­ваниями нервной

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Невропатология (неврология) как самостоятельная клиническая дисципли­на возникла в 1862 г., когда было открыто отделение для больных с заболе­ваниями нервной системы в больнице Сальпетриер под Парижем. Возгла­вил его Жан Шарко (1835—1893), которого нередко называют отцом невро­патологии.

Первое в России неврологическое отделение было открыто в 1869 г. на базе Ново-Екатерининской больницы (ныне Московская клиническая больница № 24). Инициатором создания этого отделения и первым его ру­ководителем был сотрудник клиники социальной патологии и терапии Московского университета А.Я. Кожевников (1836—1902). Он читал сту­дентам факультативный курс по нервным болезням и вел углубленное изу­чение болезней нервной системы. С 1870 г. неврологическое отделение от­крылось и в Старо-Екатерининской больнице в Москве. Этим отделением руководили ученики А.Я. Кожевникова, который создал первый в России учебник по нервным и душевным болезням для студентов.

С 1884 г. нервные и душевные болезни были включены в учебный план медицинских факультетов российских университетов и тогда же стали от­крываться соответствующие кафедры и клиники. В Москве единую кафед­ру нервных и психических заболеваний возглавил А.Я. Кожевников. По его инициативе была построена и в 1890 г. открыта первая в России клиника нервных болезней. В ней под руководством А.Я. Кожевникова изучались многие заболевания нервной системы, в частности неврологические и пси­хические расстройства, возникающие при алкоголизме и под влиянием от­равления промышленными токсинами, был описан синдром своеобразного расстройства памяти в сочетании с полиневропатией (синдром Корсакова), изучена особая форма эпилепсии, при которой припадки возникают на фоне стойкого миоклонического гиперкинеза, получившая название эпи­лепсии Кожевникова. В 1901 г. А.Я. Кожевников стал одним из создателей выпускаемого и в наше время «Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». А.Я. Кожевников — основатель московской школы нев­ропатологов, к которой относится много крупных специалистов, внесших вклад в развитие неврологии: В.К. Рот, В.А. Муратов, Л.О. Дарш-Л С. Минор, Г.И. Россолимо, М.С. Маргулис, Е.К. Сепп, Н.И. Гра-

Н.В. Коновалов, Е.В. Шмидт, Н.К. Боголепов и другие ученые.

Если в Москве невропатология формировалась на базе терапевтичес-

жбы, то в Санкт-Петербурге неврологическая наука стала разви-

созданной в 1857 г. кафедры душевных болезней Медико-хи-

>й (с 1881 г. — Военно-медицинской) академии. С 80-х годов XIX

века курс нервных болезней на этой кафедре читал И.П. Мережковский (1838—1908). С 1893 г. кафедрой нервных и душевных болезней Военно-ме­дицинской академии руководил В.М. Бехтерев (1857—1927). В 1897 г. при этой кафедре была открыта созданная при самом активном участии В.М. Бехтерева неврологическая клиника. К петербургской школе невро­патологов относятся такие выдающиеся неврологи, как Л.В. Блюменау, М.П. Жуковский, М.П. Никитин, М.И. Аствацатуров и др.

Отечественные клиницисты-неврологи не только разрабатывали мето­ды лечения и диагностики заболеваний нервной системы, но и проявляли большой интерес к теоретическим проблемам, связанным с анатомией, гистологией и физиологией нервной системы. При этом они активно вы­ступали против любых попыток внедрения ненаучных концепций в меди­цину и биологию.

В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, В.К. Рот и другие ученые сочувствова­ли демократическим течениям общественной мысли. Отечественные нев­рологи были не только врачами, учеными, но и организаторами невроло­гической помощи: открывали новые клиники, расширяли возможности оказания помощи больным в существующих лечебных учреждениях, вели борьбу с социальными заболеваниями (алкоголизм, нейросифилис, невро­зы и пр.). Они не отгораживались от достижений мировой науки, оценива­ли их по достоинству и охотно применяли в своей научной и практической деятельности. Успехи отечественной неврологии в свою очередь оказывали значительное влияние на неврологическую науку зарубежья. Большой вклад в мировую неврологию внесли В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, Л.О. Дарш-кевич и другие ученые.

В 1897 г. по инициативе В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии открывается первая в мире нейрохирургическая операционная.

В 1909 г. в Санкт-Петербурге была создана одна из первых в мире ка­федр хирургической невропатологии, которую возглавил Л.М. Пуусепп. В 1914 г. в Санкт-Петербурге при Психоневрологическом институте была открыта специализированная нейрохирургическая клиника им. Н.И. Пи-рогова на 200 коек. В 1914 г. в Витебске Л.М. Пуусеппом был организован первый в мире специализированный военный нейрохирургический госпи­таль.

В 1926 г. по инициативе А.Г. Молоткова и СП. Федорова в Ленинграде открылся первый в мире институт хирургической неврологии, в последую­щем переименованный в Нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова. В нем работали крупные нейрохирурги И.А. Бабчин, В.М. Угрюмов и др.

В тридцатые годы создаются нейрохирургические клиники в Харькове, Ростове-на-Дону, Москве и других городах.

В 1932 г. хирург Н.Н. Бурденко совместно с неврологом В.В. Крамером создали в Москве самостоятельный Институт нейрохирургии. В институте работали такие известные нейрохирурги, как Б.Г. Егоров, А.А. Арендт, И.И. Иргер, А.И. Арунюнов, а также ведущие представители различных смежных специальностей (нейрорентгенологи, нейроофтальмологи, ото-неврологи и др.).

С 1937 г. издается журнал «Вопросы нейрохирургии».

В 1944 г. в Москве был создан Институт неврологии АМН СССР, в ко­тором работали известные неврологи Н.И. Гращенков, Н.В. Кокова Е.В. Шмидт, Р.А. Ткачев и др.

Издано немало учебников по неврологии, большое количество моно­графий по различным проблемам неврологии и нейрохирургии. Мировое

ание полл-чили многие работы отечественных невропатологов и ней- )ургов. Среди них можно отметить исследования С.Н. Давиденкова,

.ценные наследственным болезням нервной системы, Н.В. Коновало-

епатоцеребральной дистрофии, Н.К. Боголепова — коматозным со- сиям, Е.В. Шмидта — сосудисто-мозговой патологии и др. Значительно возросло число врачей-неврологов: сейчас в России их более 10 000. Широко представлена в стране и нейрохирургическая служба. Расширились возможности оказания неврологической и нейрохирургичес­кой помощи больным в разных регионах страны, много внимания уделяет-

работке активной профилактики и лечения болезней нервной систе­мы, вопросов научно обоснованной медико-социальной экспертизы и тру­доустройства. Последовательно проводится большая научно-исследова­тельская работа, при этом активно разрабатываются такие клинические проблемы, как сосудисто-мозговая патология, демиелинизирующие заболе­вания, болезни периферической нервной системы, нейроонкология, ней-ротравматология, эпилепсия, соматоневрология и др. Клиническая невро­логия и нейрохирургия тесно связаны с другими теоретическими и клини­ческими науками.

Глава 1

КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1.1. Развитие нервной системы

Нервная система делится на центральную и периферическую. В перифери­ческую нервную систему входят корешки, сплетения и нервы. UHC состоит из головного и спинного мозга. Изучение онтогенеза ЦНС позволило уста­новить, что головной мозг образуется из мозговых пузырей, возникающих в результате неравномерного роста передних отделов медуллярной трубки. Из этих пузырей формируются передний мозг, средний мозг и ромбовид­ный мозг. В дальнейшем из переднего мозга образуются конечный и про­межуточный мозг, а ромбовидный мозг также разделяется соответственно на задний и продолговатый мозг.

Из конечного мозга соответственно формируются полушария большо­го мозга, базальные ганглии, из промежуточного мозга — таламус, эпитала-мус, гипоталамус, метаталамус, зрительные тракты и нервы, сетчатка. Зри­тельные нервы и сетчатка являются отделами ЦНС, как бы вынесенными за пределы головного мозга. Из среднего мозга образуются пластинка чет­верохолмия и ножки мозга. Из заднего мозга формируются мост и мозже­чок. Мост мозга граничит внизу с продолговатым мозгом. Задняя часть ме­дуллярной трубки формирует спинной мозг, а ее полость превращается в центральный канал спинного мозга. В конечном мозге располагаются бо­ковые желудочки, в промежуточном мозге — III желудочек, в среднем мозге — водопровод мозга, соединяющий Ш и IV желудочки; IV желудочек находится в заднем и продолговатом мозге.

1.2. Морфология нервной клетки

Основу нервной системы составляют нервные клетки. Кроме нервных кле­ток, в нервной системе имеются глиальные клетки и элементы соедини­тельной ткани.

Структура нервных клеток различна. Существуют многочисленные классификации нервных клеток, основанные на форме их тела, протяжен­ности и форме дендритов и других признаках.

По функциональному значению нервные клетки подразделяются на двигательные (моторные), чувствительные (сенсорные) и интернейроны.

Нервная клетка осуществляет две основные функции: а) специфичес­кую — переработку поступающей на нейрон информации и передачу н ного импульса; б) биосинтетическую, направленную на поддержание с жизнедеятельности. Это находит выражение и в ультраструктуре нер клетки. Передача информации от одной нервной клетки к друге:! нение нервных клеток в системы и комплексы различной сложности о

сарактерные структуры нервной клетки — аксоны, дендриты и си-

фганеллы, связанные с обеспечением энергетического обмена, бе-

яоксинтезирующей функцией клетки и др., встречаются в большинстве

эк, в нервных клетках они подчинены выполнению их основных функ­ций — переработке и передаче информации.

Тело нервной клетки на электронно-микроскопических фотографиях

ставляет собой округлое и овальное образование. В центре клетки (или слегка эксцентрично) располагается ядро. Оно содержит ядрышко и окру­жено наружной и внутренней ядерными мембранами толщиной около 70 Д • я, разделенных перинуклеарным пространством, размеры которого вариабельны. В кариоплазме распределены глыбки хроматина, которые имеют тенденцию скапливаться у внутренней ядерной мембраны. Количе­ство и распределение хроматина в кариоплазме вариабельны в различных нервных клетках.

В цитоплазме нервных клеток располагаются элементы зернистой и незернистой цитоплазматической сети, полисомы, рибосомы, митохонд­рии, лизосомы, многопузырчатые тельца и другие органеллы (рис. 1.1).

Структуру нервной клетки представляют: митохондрии, определяющие ее энергетический обмен; ядро, ядрышко, зернистая и незернистая эндо- плазматяческая сеть, пластинчатый комплекс, полисомы и рибосомы, в ос­новном обеспечивающие белоксинтезирующую функцию клетки; лизосо­мы и фагосомы — основные органеллы «внутриклеточного пищеваритель­ного тракта»; аксоны, дендриты и синапсы, обеспечивающие морфофунк-циональную связь отдельных клеток. Полиморфизм строения клеток опре­деляется различной ролью отдельных нейронов в системной деятельности мозга в целом.

Понять структурно-функциональную организацию мозга в целом не представляется возможным без анализа распределения дендритов, аксонов и межнейрональных связей.

Дендриты и их разветвления определяют рецептивное поле той или иной клетки. Они очень вариабельны по форме, величине, разветвленности и ультраструктуре. Обычно от тела клетки отходит несколько дендритов. Количество дендритов, форма их отхождения от нейрона, распределение их ветвей являются определяющими в основанных на методах серебрения классификациях нейронов.

При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается, что тело нервных клеток постепенно переходит в дендрит, резкой границы и выраженных различий в ультраструктуре сомы нейрона и начального от­дела крупного дендрита не наблюдается.

Аксоны, так же как и дендриты, играют важнейшую роль в структур­но-функциональной организации мозга и механизмах системной его дея­тельности. Как правило, от тела нервной клетки отходит один аксон, кото­рый затем может отдавать многочисленные ветви.

Аксоны покрываются миелиновой оболочкой, образуя миелиновые во­локна. Пучки волокон (в которых могут быть отдельные немиелинизиро-ванные волокна) составляют белое вещество мозга, черепные и перифери-

ке нервы.

При переходе аксона в пресинаптическое окончание, наполненное синап-тическими пузырьками, аксон образует обычно колбовидное расширение.

Переплетения аксонов, дендритов и отростков глиальных клеток со-ожные, неповторяющиеся картины нейропиля. Однако именно

Рис. 1.1. Ультраструктура нервной клетки.

1 — ядро; 2 — гранулярная эндоплазматическая сеть; 3 — пластинчатый комплекс (Гольд -

жи); 4 — митохондрии; 5 — лизосомы; 6 — мультивезикулярное тело; 7 — полисом] i

ение аксонов и дендритов, их взаиморасположение, афферентно-. рентные взаимоотношения, закономерности синапсоархитектоники определяющим в механизмах замыкательной и интегративной ■сций мозга.

Взаимосвязи между нервными клетками осуществляются межнейро-

ыми контактами, или синапсами. Синапсы делятся на аксосомати-

в, образованные аксоном с телом нервной клетки, аксодендритичес-

мсположенные между аксоном и дендритом, и аксо-аксональные, на-

щиеся между двумя аксонами. Значительно реже встречаются дендро-

дендритические синапсы, расположенные между дендритами.

В синапсе (рис. 1.2) вьщеляют пресинаптический отросток, содержа­щий пресинаптические пузырьки, и постсинаптическую часть (дендрит, тело клетки или аксон). Активная зона синаптического контакта, в которой осуществляются выделение медиатора и передача импульса, характеризует-.личением электронной плотности пресинаптическои и постсинапти- ческой мембран, разделенных синаптической щелью. По механизмам пере­дачи импульса различают синапсы, в которых эта передача осуществляется с помощью медиаторов, и синапсы, в которых передача импульса происхо­дит электрическим путем, без участия медиаторов.

Существенным моментом в синаптической передаче является то, что в разных системах межнеирональных связей используются различные медиа­торы. В настоящее время известно около 30 химически активных веществ (ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.), которые играют роль в синаптической передаче импульсов от одной нервной клетки к другой.

В последнее время в качестве посредников в синаптической передаче активно изучаются многочисленные нейропептиды, среди которых наи­большее внимание привлекают энкефалины и эндорфины, субстанция Р. Выделение из пресинаптического отростка медиатора или модулятора си­наптической передачи теснейшим образом связано со структурой постси-наптической рецептивной мембраны.

Важную роль в межнеирональных связях играет аксональный транс­порт. Принцип его заключается в том, что в теле нервной клетки синтези­руется ряд ферментов и сложных молекул, которые затем транспортируют­ся по аксону в его концевые отделы — синапсы.

Система аксонального транспорта является тем основным механиз­мом, который определяет возобновление и запас медиаторов и модуляторов в пресинаптических окончаниях, а также лежит в основе формирования новых отростков, аксонов и дендритов.

Согласно представлениям о пластичности мозга в целом, даже в

мозге взрослого человека постоянно происходят два взаимосвязанных

процесса: 1) формирование новых отростков и синапсов; 2) деструкция и

исчезновение некоторой части существовавших ранее межнеирональных

тактов.

Механизмы аксонального транспорта, связанные с ними процессы си-нагттогенеза и роста тончайших разветвлений аксонов лежат в основе обу-■я. адаптации, компенсации нарушенных функций. Расстройство аксо- ►ного транспорта приводит к деструкции синаптических окончаний и:нению функционирования определенных систем мозга.

действуя рядом лекарственных веществ и биологически активными можно влиять на метаболизм нейронов, определяющий их ак-

Рис. 1.2. Ультраструктура аксодендритического синапса.

1 — аксон (пресинаптическое окончание); 2 — дендрит; 3 — митохондрии; 4 — синаптичес- кие пузырьки; 5 — пресинаптическая мембрана; 6 — постсинаптическая мембрана; 7 — си- наптическая щель.

сональный транспорт, стимулируя его и повышая тем самым возможно! гь компенсаторно-восстановительных процессов.

Усиление аксонального транспорта, рост тончайшш ответвлений aj сонов и синаптогенеэ играют положительную роль в осуществлении мальной работы мозга. При патологии эти явления лежат в основе репара тивных, компенсаторно-восстановительных процессов.

II

Кроме механизмов аксонального транспорта биологически активных эрые НДуг от тела нервной клетки к синапсам, существует так ый ретроградный аксональный транспорт веществ от синаптичес- экончаний к телу нервной клетки. Эти вещества необходимы для под­нормального метаболизма тел нервных клеток и, кроме того, информацию о состоянии их концевых аппаратов. Нарушение ретроградного аксонального транспорта приводит к изме--:м нормальной работы нервных клеток, а в тяжелых случаях — к рет­иной дегенерации нейронов.

1.3. Спинной мозг

Спинной мозг (medulla spinalis) расположен в позвоночном канале. На уровне I шейного позвонка и затылочной кости спинной мозг переходит в продолговатый, а книзу тянется до уровня I—II поясничного позвонка, где истончается и превращается в тонкую конечную нить. Длина спинного мозга 40—45 см, толщина 1 см. Спинной мозг имеет шейное и пояснично-крестцовое утолщения, где локализуются нервные клетки, обеспечивающие иннервацию верхних и нижних конечностей.

Спинной мозг состоит из 31—32 сегментов. Сегментом называется участок спинного мозга, которому принадлежит одна пара спинномозговых корешков (передних и задних).

Передний корешок спинного мозга содержит двигательные волокна, задний корешок — чувствительные волокна. Соединяясь в области межпо­звонкового узла, они образуют смешанный спинномозговой нерв.

Спинной мозг разделяется на пять частей:

шейную (8 сегментов);

грудную (12 сегментов);

поясничную (5 сегментов);

крестцовую (5 сегментов);

копчиковую (1—2 рудиментарных сегмента).

Спинной мозг несколько короче позвоночного канала. В связи с этим

в верхних отделах спинного мозга его корешки идут горизонтально. Затем,

пая с грудного отдела, они несколько спускаются книзу, прежде чем

и из соответствующих межпозвоночных отверстий. В нижних отделах

корешки идут прямо вниз, образуя так называемый конский хвост.

На поверхности спинного мозга видны передняя срединная щель, зад­няя срединная борозда, симметрично расположенные передние и задние альные борозды. Между передней срединной щелью и передней лате­ральной бороздой располагается передний канатик (funiculus anterior),.. передней и задней латеральными бороздами — боковой канатик lateralis), между задней латеральной бороздой и задней срединной — задний канатик (funiculus posterior), который в шейной части юга делится неглубокой промежуточной бороздой на тонкий ijs gracilis), прилежащий к задней срединной борозде, и рас- ный кнаружи от него клиновидный пучок (fasciculus cuneatus). Ka-

ржат проводящие пути.

передней латеральной борозды выходят передние корешки, в об-вой борозды в спинной мозг входят задние корешки.

Рис. 1.3. Поперечный срез спинного мозга (схема). 1 — передняя срединная щель; 2 — задний рог: а — верхушка; б — головка; в — шейка; 3 — студенистое ве­щество; 4 — задний канатик; 5 — задняя срединная бо­розда; 6 — тонкий пучок; - клиновидный пучок; 8 — задняя срединная пе­регородка; 9 — боковой ка­натик; 10 -- центральный канал; 11 — передний рог; 12 — передний канатик.

На поперечном срезе (рис. 1.3) в спинном мозге отчетливо выделяет­ся серое вещество, расположенное в центральных отделал спинного мозга, и белое вещество, лежащее на его периферии. Серое вещество на поперечном срезе напоминает по форме бабочку с раскрытыми крыльями или букву «Н». В сером веществе спинного мозга выделяют более массив­ные, широкие и короткие передние рога и более тонкие, удлиненные зад­ние рога. В грудных отделах выявляется боковой рог, который в меньшей степени выражен также в поясничном и шейном отделах спинного мозга. Правая и левая половины спинного мозга симметричны и соединены спайками из серого и белого вещества. Кпереди от центрального канала находится передняя серая спайка (comissura grisea anterior), далее — пе­редняя белая спайка (comissura alba anterior); кзади от центрального кана­ла последовательно располагаются задняя серая спайка и задняя белая спайка.

В передних рогах спинного мозга локализуются крупные двигательные нервные клетки, аксоны которых идут в передние корешки и иннервируют поперечно-полосатую мускулатуру шеи, туловища и конечностей. Двига­тельные клетки передних рогов являются конечной инстанцией в осущест­влении любого двигательного акта, а также оказывают трофические влия­ния на поперечно-полосатую мускулатуру.

Первичные чувствительные клетки располагаются в спинномозговых
(межпозвоночных) узлах. Такая нервная клетка имеет один отросток кото­
рый, отходя от нее, делится на две ветви. Одна из них идет на периферию,
где получает раздражение от кожи, мышц, сухожилии или внутр «них орга­
нов, а по другой ветви эти импульсы передаются в спинной мозг. В зависи­
мое™ от вида раздражения и, следовательно, "P⁰⁸⁰^^^^^^ Zt
му оно передается, волокна, входящие_;е, с пин:«ои
шок, могут оканчиваться на клетках задних или
ервдетвенно проходят в белое вещество винного
клетки передних рогов °су_Щ-вл₌^
них рогов — функцию чувствительности, в
спинномозговые вегетативные иентрьь _{волокон} проводящих п

Белое вещество спинного ^мозГ\^С^^С7 уровней спим,......

ЦНС со СПИННЫМ

номозговые Белое вещество спинного мозГ

(рис. 1.4), осуществляющих мозга между собой, так и всех мозгом.

Рис. 1.4. Поперечный срез спинного мозга на уровне верхнегрудного отдела. Про­водящие пути (схема).

1 - задняя срединная перегородка; 2 - тонкий пучок; 3 - клиновидный пучок; 4 ~ задний оог 5 - задний спинно-мозжечковый путь; 6 - центральный канал; 7 - боковой рог 8 -латеральный спинно-таламический путь; 9 - передний спинно-мозжечковыи путь; 10 -"^редний^пинно^^ический путь; 11 - передний рог; 12 - передняя срединная щель; м - О1ИВОСПИННОМОЗГОВОЙ путь; 14 - передний корково-спинномозговой (пирамидный) шть 15 - передний ретикуляр но-спинномозговой путь; 16 - преддверно-спинномозговои п ть^: 17 - бСльборетикулярно-спинномозговой путь; 18 - передняя белая спайка; 19 -серая спайка-20 - красноадерно-спинномозговой путь; 21 - латеральный корково-спинно-чозговой (пирамидный) путь; 22 - задняя белая спайка; 23 - грудной столб (столб Кларка).

В передних канатиках спинного мозга расположены главным образом проводящие пути, участвующие в осуществлении двигательных функции: 1) передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь (неперекрещен-ный), идущий в основном от двигательной области коры большого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов; 2) преддверно-спинномозго-вой (вестибулоспинальный) путь, идущий из латерального вестибулярного ядра той же стороны и заканчивающийся на клетках передних рогов; 3) по-крышечно-спинномозговой путь, начинающийся в верхних холмиках чет­верохолмия противоположной стороны и заканчивающийся на клетках пе­редних рогов; 4) передний ретикулярно-спинномозговой путь, идущий из клеток ретикулярной формации мозгового ствола той же стороны и закан­чивающийся на клетках переднего рога.

Кроме того, вблизи от серого вещества проходят волокна, осущест­вляющие связь различных сегментов спинного мозга между собой.

В боковых канатиках спинного мозга располагаются как двигательные, так и чувствительные пути. К двигательным путям относятся:

• латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (перекре­
щенный) идущий в основном от двигательной области коры боль­
шого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов противо­
положной стороны;

• спинномозговой путь, идущий от красного ядра и заканчивающийся
на клетках передних рогов противоположной стороны;

• ретикулярно-спинномозговые пути, идущие преимущественно от ги-
гантоклеточного ядра ретикулярной формации противоположной
стороны и заканчивающиеся на клетках передних рогов;

• оливоспинномозговой путь, соединяющий нижние оливы с двига­
тельным нейроном переднего рога.

К афферентным, восходящим проводникам относятся следующие пути бокового канатика: 1) задний (дорсальный неперекрещенный) спинно-моз-жечковый путь, идущий от клеток заднего рога и заканчивающийся в коре верхнего червя мозжечка; 2) передний (перекрещенный) спинно-мозжеч-ковый путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в черве мозжечка; 3) латеральный спинно-таламический путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в таламусе.

Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-покрышечный путь, спинно-ретикулярный путь, спинно-оливный путь и некоторые другие сис­темы проводников.

В задних канатиках спинного мозга располагаются афферентные тон­кий и клиновидный пучки. Волокна, входящие в них, начинаются в межпо­звонковых узлах и заканчиваются соответственно в ядрах тонкого и клино­видного пучков, располагающихся в нижнем отделе продолговатого мозга.

Таким образом, в спинном мозге замыкается часть рефлекторных дуг и возбуждение, приходящее по волокнам задних корешков, подвергается оп­ределенному анализу, а затем передается на клетки переднего рога; спин­ной мозг передает импульсы во все вышележащие отделы ЦНС вплоть до коры большого мозга.

Рефлекс может осуществляться при наличии трех последовательных звеньев: 1) афферентной части, в которую входят рецепторы и проводящие пути, передающие возбуждение в нервные центры; 2) центральной части рефлекторной дуги, где происходят анализ и синтез приходящих раздраже­ний и вырабатывается ответная реакция на них; 3) эффекторной части реф­лекторной дуги, где осуществляется ответная реакция через скелетную мус­кулатуру, гладкие мышцы и железы. Спинной мозг, таким образом, являет­ся одним из первых этапов, на котором осуществляются анализ и синтез раздражений как из внутренних органов, так и с рецепторов кожи и мышц.

Спинной мозг осуществляет трофические влияния, т.е. повреждение нервных клеток передних рогов ведет к нарушению не только движений, но и трофики соответствующих мышц, что приводит к их перерождению.

Одной из важных функций спинного мозга является регуляция дея­тельности тазовых органов. Поражение спинальных центров этих органов или соответствующих корешков и нервов приводит к стойким нарушениям мочеиспускания и дефекации.

1.3.1. Периферические нервы спинного мозга

Спинномозговые нервы (рис. 1.5) представляют собой продолжение на пери-ферию передних и задних корешков спинного мозга, которые, соедим между собой образуют шейное, плечевое и пояснично-крестцовое сп

Шейное сплетение (рис. 1.6) образуется из четырех верхних щейнш нервов и иннервирует передние глубокие мышцы шеи, частично - груди-но-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Рис. 1.5. Спинномозговой нерв.

1 — задний рог; 2 — задний канатик; 3 — задняя срединная борозда; 4 — задний корешок; 5 — спинномозговой узел; 6 — ствол спинномозгового нерва; 7 — внутренняя ветвь задней ветви; 8 — наружная ветвь задней ветви; 9 — задняя ветвь; 10 — передняя ветвь; 11 — белые соединительные ветви; 12 — оболочечная ветвь; 13 — серые соединительные ветви; 14 — узел симпатического ствола; 15 — передняя срединная щель; 16 — передний рог; 17 — пе­редний канатик; 18 — передний корешок; 19 — передняя серая спайка; 20 — центральный канал; 21 — боковой канатик; 22 — постганглионарные волокна. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, зеленым — белые соединительные ветви, фиолетовым — серые соединительные ветви.