Кровоснабжение головного мозга.Осуществляется парными внутренними 2 страница

Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствитель­ности.

Проведение тактильной чувствительности осущест-втяет передний спинно-таламический путь. Первым нейроном также явля­ются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизирован-ные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спин­ного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон, который формирует передний спинно-талами­ческий путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем кана­тике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса — третий ней­рон, проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокор-ковые пучки.

Человек осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные им­пульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суста­вов, глубокой соединительной ткани и кожи (рис. 2.2, б). Они идут в спин­ной мозг вначале по дендритам, а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей перво­го нейрона входит в задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие — вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клино­видного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга.

Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от об­ласти промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие им­пульсы от груди, рук и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, при­чем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон, проводя­щий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формиру­ют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над пере­крестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и меди­ально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нерв­ные клетки этого ядра являются третьим нейроном. Их аксоны образуют та-ламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется

Рис. 2.3. Представительство чувствительных функций в задней центральной i

лине (схема).

1 — глотка; 2 — язык; 3 — зубы, десны, челюсть; 4 — нижняя губа; 5 - верхняя губа 6 — лицо; 7 — нос; 8 — глаза; 9 — I палец кисти; 10 — II палец кисти; 11 — III и IV пальцы кисти; 12 — V палец кисти; 13 — кисть; 14 — запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть 17 -плечо; 18 — голова; 19 — шея; 20 — туловище; 21 — белро; 22 - голень; 23 — стопа; 24 -пальцы стопы; 25 — половые органы.

на протяжении всего хода волокон к таламусу и коре. В коре постцентраль­ной извилины проекция тела представляет собой человека, стоящего на го­лове (рис. 2.3).

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствитель­ную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной облас­ти коры в прецентральной извилине. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные ре­акции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейро­нов.

Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепто­ров, передаются более быстро проводящими миелинизированными волок-

1ми- Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов _в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприо-цептнвных импульсов достигает коры больших полушарий и может анали­зироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обрат­ной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также стати­ческих рефлексов, противостоящих силе тяжести.

Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пу-спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный — соединяются с кольцами обратной связи экстрапи­рамидной системы.

В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температур­ной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретику­лярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Раз­личие между прото- и эпикритической чувствительностью может быть от­части связано с количественным различием и распределением волокон ре­тикулярной формации между сенсорными путями.

В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они до­стигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация — раз­личение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раз­дражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга.

Методика исследования. Чтобы определить, знает ли боль­ной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испыты­вает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоят ли его боли, име­ется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела, испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувст­вительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осуществляться осторож­но и тщательно. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, отдер­гивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные противоречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впоследствии повто­рить. Для подтверждения результатов чувствительности необходимо иссле­довать дважды.

Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач мо­жет проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной ин­нервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чув­ствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии,

слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для опреде­ления их характера и уточнения гра­ниц. Выявленные изменения отмеча­ются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно раз­ные виды чувствительности (боле­вую, тактильную, мышечно-сустав-ную) изображать соответственно го­ризонтальными, вертикальными и диагональными полосами.

Рис. 2.4. Исследование мышечно-суставного чувства. 1 — пальцы правой руки исследующего; 2 — пальцы левой руки исследующего, фиксирующие межфаланговый сустав больного.

Исследование поверхностной чув­ствительности. Для проверки боле­вой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были за­крыты. Покалывание нужно произво­дить то острием, то головкой иглы. Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с мень­шей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся

слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение за­медленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5—10 °С) и горячей (40—45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощуще­ний выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично со­хранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем

холодовой.

Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно произ­водить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувстви­тельность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно ост­рием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на под­кожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувст­во проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец ис­следующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным дав­лением и пассивно двигать его (рис. 2.4). Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается про­изводить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движе­ния или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движе­ние в межфаланговых суставах с размахом в 1—2°, а в более проксималь­ных суставах — даже меньше. Вначале нарушается распознавание положе ния пальцев затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках - также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах.

Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следую­щий прием: руки вытянуты вперед; при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атак­сии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ром-берга, походка.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состо­яние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиаль­ной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощуще­ние вибрации больного и исследующего.

Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются воспри­ятие давления и его локализация. Для количественной оценки использует­ся эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и вели­чине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствитель­ность (определение направления кожной складки): больной должен с за­крытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге — вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности. Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (способность различать два наноси­мых одновременно раздражения кожи) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми гла­зами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками. Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2—4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4-6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече теле голени и оедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-пространственное чувство -узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже Стерео-гноз - узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами опре­деляет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму величи­ну, консистенцию.

Расстройства чувствительности. Болевое ощущение является наиболее
частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу Боль при
заоолеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения крово­
тока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов вос­
палительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не
сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек внутри­
черепных сосудов. ^{у н}

Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный харак­тер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее в об­ласти, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при пораже­нии таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющи­мися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдален­ном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим оча­гом,— отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ство­ла, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Ре­перкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегета­тивными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отражен­ные болевые зоны Захарьина — Геда возникают при иррадиации раздраже­ния в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних орга­нов. Имеется следующее соотношение сегмента спинного мозга и зон отра­женных болей: сердце соответствует сегментам Сщ— Civ и Thi—Thvi, желу­док — С_ш—Civ и Thvi—Th_lx, кишечник — Thoc—Thxn, печень и желчный пу­зырь — Thvn—Th_x, почка и мочеточник — Thxi —Si, мочевой пузырь — Thxi—Sh и Sin—Siv, матка — Th_x—S_n и Si—S_!V-

Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болез­ненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, со­ответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седалищного нерва и др. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка. Симп­том Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза на­тяжения нерва - болевая), затем сгибают голень (вторая фаза -исчезно­вение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптомt Мацке- вича (рис 2 5) характерен для поражения бедренного нерва, максималь­ное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности^У_бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом ВассеоманГ(рис 2 6) если больному, лежащему на животе, раз-

^^^S£^ii ^{товозникает боль на переднеи по}"

увствительности могут быть охарактеризованы как *

потеря болевой чувствительно., и —;"_{атурной}< _{чувствитеЛ}ьности,
кализации, термоанестезия ^О1С> „„„„^«,«™_o ипи рипеоалгезия —

астереогноз — нарушение псу i пппчигриир пппога возбуди-

повышение чувствительности, ^л'"^^_а^_я°^ВЬ^Гб"зСшгельных
мости (легкие раздражения не воспр ^_ЙК0СТЬ'_0Щу_1Цений₎ парестезии —
возникает чрезмерная интенсивност жжения, онемения и др.,

ощущение ползания мурашек, зуда, яшшн -

Рис. 2.5. Симптом Мацкевича.

Рис. 2.6. Симптом Вассермана.

возникающие спонтанно или вследствие прижатия нерва, раздражения нервных стволов, периферических нервных окончаний (при местных на­рушениях кровообращения), каузалгия — мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезия — восприятие одиночного раздражения как множественного, аяяоэстезия — восприятие ощущения в другом месте; алпохейрия — ощущение раздражения в симметричном участке на проти­воположной стороне, фантомные боли — ощущение отсутствующей части конечности.

Топическая диагностика нарушений чувст­вительности. Синдромы нарушений чувствительности различают­ся в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 2.7). По-

Рис. 2.7. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема).

1 — полиневритический тип; 2 — поражение шейного корешка (Cvi); 3 — начальные прояв­ления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Thiv—Thix); 4 — выраженные проявления интрамедуллярното поражения грудного отдела спинного мозга iThiv—Thix); 5 — полное поражение сегмента Thvn; 6 — поражение левой половины спин­ного мозга в шейном отделе (Civ); 7 — поражение левой половины спинного мозга в груд­ном отделе (Thrv); 8 — поражение конского хвоста; 9 — левостороннее поражение в нижнем;е мозгового ствола; 10 — правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ство­ла; 11 — поражение правой теменной доли. Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, зеленым — поверхностной чувствительности, фиолетовым — глу­бокой чувствительности.

Th,| Th|V

Рис. 2.8. Распределение кожной чувствительности соответственно нервам и сег­ментам спинного мозга (схема),

а — передняя поверхность: 1 — глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 — верхнече- ной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 — нижнечелюстной нерв (III ветвь тройнич-нерва); 4 — поперечный нерв шеи; 5 — надключичные нервы (латеральные, промежу­точные, медиальные); 6 — подмышечный нерв; 7 ~ медиальный кожный нерв плеча; 8 — ■:й кожный нерв плеча; 8а — межреберно-плечевой нерв; 9 — медиальный кожный нерв предплечья; 10 — латеральный кожный нерв предплечья; 11 — лучевой нерв; 12 — средин-нерв; 13 — локтевой нерв; 14 — латеральный кожный нерв бедра; 15 — передняя ветвь рательного нерва; 16 — передние кожные ветви бедренного нерва; 17 — общий мало-.,вый нерв; 18 — подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 — поверхностный мало-иерв; 20 — глубокий малоберцовый нерв; 21 — бедренно-половой нерв; 22 — под- 1ЫЙ нерв; 23 — передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 — кожные ветви межреберных нервов; 25 — латеральные кожные ветви межреберных

Рис. 2.8. Продолжение. _{й заТ}ылочный нерв; 3 -

б - задняя поверхность: 1 - большой затьшочныинерв^ 2 маль^^ _g _ ^^

большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи. 5 под _ветвей ^^

ные надключичные нервы; 7 - медиальные котыеветаи! ₉ _ _{подмышеЧ}ный

вов); 8 - латеральные кожные ветви (от ₁Jf^WHHX «™5Д^Уижный нерв плеча; 11 - задний
нерв 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - ^мед™^ь""" ^чи 13 -задний кожный нерв
кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв пртдплечья.^ ^ _ _средин.

предплечья; 14 - латеральный кожный ^неР^^пР^^Л^ж_Ная ветвь подвздошно-подчревногс
ный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная ^кожная _{кожные веТ}ви бедрвн

нерва; 19 - латеральный кожный нерв бедра20 - перад _ _{общий малобер}цо-

нерва 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв£ед >^ ^

вый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв, 25 п Д _ПОДОШВенный нерв;

ный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв, 28 29 — большеберцовый нерв.

грифгрических нервов обусловливает невральный тип расстройст- вствнтельности (рис. 2.8): боль, гипестезию или анестезию, наличие точек в зоне иннервации, симптомы натяжения. Нарушаются все чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона стезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища IHO имеют область перекрытия по средней линии (большую на туло­вище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда закан- ается, не доходя до средней линии. Отмечаются невралгия — боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералтезия или каузал-гия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия трой­ничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) -боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чув­ствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двига­тельные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних кореш-- парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соот­ветствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если по­врежденные корешки иннервируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по ко­решковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков. Полиневритический тип (множественное поражение периферических нервов) — боль, расстройства чувствительности (в виде «перчаток» и «носков») в дистальных сегментах конечностей. Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) — боль по ходу корешка, опоясываю­щий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувствительные нарушения в со­ответствующих дерматомах. Симпаталгический тип (при поражении сим­патических ганглиев) — каузалгия, резкие иррадиирующие боли, вазомо-торно-трофические расстройства.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора по­стцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие син­дромы нарушения чувствительности. Сегментарные расстройства чувстви­тельности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга), диссоциированный тип расстройства чувствительности — наруше­ние болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерма­томах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения. На рис. 2.9—2.10 схематически пред­ставлены границы шейной, грудной, поясничной и крестцовой зон иннер­вации. Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) — нарушение глубокой чувствительности при сохран­ности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия. Расстройства дельности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) — нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности — ивоположной. Проводниковый тип расстройства всех видов чувст­вительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) — параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чув- [ыюсти С при поражении мозгового ствола) — гемианестезия поверх-»ti чувствительности в противоположных очагу конечностях при по-

Рис. 2.9. Сегментарная иннервация кожи |"^олов"; _{ствшг 2} _ _ядро троим.............. i

малый затылочный нерв; 3 - п^оД^{затыло1};^НЫ"Тй^Рничного нерва); 7 - верхнечелюстной ш рв ушной нерв; 6 - нижнечелюстной нерв (из тройни (из тройничного нерва); 8 - глазной нерв.

Рис. 2.10. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей.

Глава 3

Но-таламическогопути ипо сегментарному типу на лице на при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип чувствительности (при поражении таламуса) — гемигипесте-явоположншочагу конечностях на фоне гиперпатии,преоблада-ств глубокойчувствительности, «таламические»боли (жгучие, аическиусиливающиеся иплохо поддающиеся лечению). Если пора-ствителыше путив задней ножке внутренней капсулы, выпадают чувствительности на противоположной половине тела (гемигипес-нлигемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности поражениикоры большого мозга) — парестезии (покалывание, полза-мурашек,онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или напротивоположной стороне в зависимости от локализации пораже­ния в постцентральнойизвилине. Парестезии могут протекать и как фо-яыечувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности огра­ничиваются пределами половины лица, руки или ноги или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувст-шности.

Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, темпе­ра и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильны­ми ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней те-юй дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узна­вать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне.

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может про­
являться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функ­
ций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он
характеризуется расстройством координации движений, замедленностью,
неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гипер-
метрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков
поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних ка­
натиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения
гонятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного
акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемо-
:вижению. В основе этих расстройств лежит нарушение иннервации
>в, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальиено-
совой пробе, при исследовании диадохокинеза, при задании нарисовать
»цем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечнос-
лроявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глаза­
ми. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их впе-
,ьно топает («штампующая походка»). Наблюдается асинергия, ту-
.-ще при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увели­
чивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание
лосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ром-
ми глазами. При спинальных поражениях, помимо аффе-
рс^ реза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц,