И хроническая ревматическая болезнь сердца

В результате улучшения качества медико-профилактических мер, повышения уровня жизни со второй половины ХХ века сократилась первичная заболеваемость ревматизмом, снизилось количество случаев активности ревматического процесса, тяжесть заболевания и смертность от него. Но уже в 1994 году в связи с неблагоприятной социальной обстановкой в России отмечен подъем первичной заболеваемости ревматизмом. Этот рост произошел преимущественно за счет детского контингента.

Социальная значимость ревматической лихорадки (РЛ) и ревматических пороков сердца (РПС) обусловлена их высокой распространенностью, значительной временной нетрудоспособностью и ранней и стойкой инвалидизацией молодых трудоспособных людей. В России частота острой ревматической лихорадки (ОРЛ) составляет 0,05%, а РПС – 0,17%.

По данным ВОЗ, высока (от 20 до 50%) распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), среди школьников, что свидетельствует о потенциальной возможности развития у них ревматического процесса. В большинстве случаев диагноз устанавливается с опозданием.

В результате проведенного анализа ситуации определены наиболее вероятные причины вспышки. Далеко не последнюю роль сыграл «врачебный фактор»:

· ослабление настороженности врачей в отношении ревматизма;

· недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы

болезни вследствие того, что она была достаточно редкой;

· неполное обследование и лечение больных со стрептококковым

тонзиллитом / фарингитом.

Кроме того, был подтвержден факт молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в РЛ, доказана большая роль клеточных и гуморальных иммунных реакций в патогенезе заболевания. Исследования показали также значение в развитии болезни генетических факторов.

Таким образом, факторами риска развития РЛ являются: молодой возраст, скученность населения, плохое питание и социально-бытовые условия, наследственная предрасположенность и низкий уровень медицинской помощи.

С учетом новых знаний возникла необходимость пересмотра классификации и номенклатуры с точки зрения общепринятой международной терминологии.

В соответствии с МКБ Х выделяют ОРЛ (I00-I02) и хроническую ревматическую болезнь сердца (ХРБС, I05-I09).

Введение в классификацию термина «ОРЛ» вместо «ревматизма» оправдано, так как он привлекает внимание врача к выявлению связи с инфекцией, вызванной БГСА, а также необходимостью назначения антибиотиков для эррадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и с целью предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не рецидив первого. При возникновении ревматического порока сердца говорят о хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).

ОРЛ – «постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающиеся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантителами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)».

При распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформированный А.А. Киселем в 1940 году, который выделил пять основных диагностических критериев: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 году американский кардиолог Т.Д.Джонс отнес указанную пентаду сидромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. В последствие схема Джонса неоднократно модифицировалась. В таблице представлена схема диагностических критериев Киселя-Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России в 2003 году.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003)