Уровни стрептококковых антител

Антитела Титры, ед.	Нормальные	Пограничные	Высокие
АСЛО	≤ 250	313 - 500	≥ 625
АСГ	≤ 250	330 – 500	≥ 625
АСК	≤ 200	300 – 500	≥ 600
АДНК-В	≤ 600	800 - 1200	≥ 1200

Ведущий синдромом ОРЛ (90-95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания, является кардит. При РЛ воспалительные и дистрофические изменения могут наблюдаться во всех слоях сердца с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита. В ряде случаев возникают сложности в распознавании зндокардита и перикардита на фоне острого ревматического миокардита, что привело к введению в практику понятия «ревматический кардит», которое в МКБ Х соответствует термину «острая ревматическая болезнь сердца неуточненная». По частоте поражения при РЛ «лидирует» митральный клапан, далее в порядке убывания: аортальный, трикуспидальный, клапан легочной артерии.

Международные критерии кардита:

· органический шум (шумы), ранее не выслушивавшиеся и

динамика ранее существовавших шумов;

· увеличение сердца (кардиомегалия);

· застойная сердечная недостаточность у молодых;

· шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.

Наиболее частым признаком кардита является шум, который иногда

с трудом выслушивается при тахикардии, застойной сердечной недостаточности из-за низкого систолического объема, при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

Ø длительный, дующий связанный с I тоном систолический

шум на верхушке сердца (при вальвулите митрального клапана, связанный с митральной регургитацией);

Ø преходящий мезодиастолический шум над верхушкой (шум

Carey-Coombs), формирующийся в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивающийся в положении лежа на левом боку. Наличие этого шума делает достоверным диагноз митрального вальвулита, тогда как наличие пресистолического шума с последующим усиленным I тоном указывает на сформировавшийся митральный стеноз.

Ø базальный высокочастотный дующий, непостоянный

протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана.

Для выбора лечебной тактики у больных РЛ при наличии кардита используется классификация кардита по степени тяжести:

· легкая степень – при наличии только 1 критерия (органический

шум);

· средней степени – при наличии 2 критериев (органический шум,

кардиомегалия);

· тяжелая степень – при сочетании 3 критериев или всех 4

критериев.

Ревмокардит на фоне сформировавшегося клапанного порока сердца диагностировать значительно труднее. Решающее значение имеют доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции, данные о состоянии сердечно-сосудистой системы в период, предшествующий рецидиву, что обеспечивается диспансерным наблюдением за больным. Появление нового шума или изменение интенсивности уже имевшегося, увеличение размеров сердца, появление или нарастание застойной сердечной недостаточности, развитие перикардита при наличии критериев РЛ дают возможность диагностировать повторную РЛ и определить степень тяжести кардита

При ЭКГ могут выявляться нарушения ритма и проводимости: преходящая атриовентрикулярная блокада I, реже – II степени, экстросистолия, снижение амплитуды зубца Т вплоть до появления отрицательных зубцов. ЭКГ - изменения нестойкие и быстро исчезают в процессе лечения. ФКГ может использоваться для уточнения данных аускультации сердца и изменения характеристики шумов при динамическом наблюдении.

Важным методом диагностики является двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники (у 20% больных при отсутствии шумов в сердце выявляют изменения клапанного аппарата). С учетом значимости ЭхоКГ в диагностике вальвулита, данные ЭхоКГ включены в состав «малых» диагностических критериев ОРЛ.

Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь – вирусной этиологии.

Ревмокардит, особенно если он является ведущим или единственным проявлением предполагаемой РЛ, необходимо дифференцировать с инфекционным эндокардитом, неревматическими миокардитами, нейроциркуляторной дистонией, идиопатическим пролапсом митрального клапана, кардиомиопатией, миксомой сердца, первичным антифосфолипидным синдромом, неспецифическим аортоартериитом.

Порок сердца вследствие поражения клапанного аппарата развивается у 20-25% больных, перенесших ОРЛ. Повторная РЛ может протекать по типу ОРЛ или скрыто, увеличивая частоту пороков сердца до 60-70%.

Ревматический полиартрит (60-100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голностопных, реже-локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и реже (10-15% случаев) протекает изолировано. Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит. Отличается быстротой полной регрессии воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. В 10-15% случаев выявляется только артралгия различной интенсивности.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6-30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков, чаще у девочек.

Основные клинические проявления (пентада синдромов):

· хореические гиперкинезы;

· мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией

параличей);

· расстройства статики и координации;

· сосудистая дистония;

· психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения,

раздражительность, плаксивость и др.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими синдромами (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным появлением болезни.

Кольцевидная (аннулярная) эритема выявляется у 4-17% больных детей на высоте ОРЛ. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 10-15 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений.

Подкожные ревматические узелки наблюдаются очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с обратным развитием от 2 недель до 1 месяца.

Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, относящиеся к «малым» диагностическим критериям, используются как критерии в диагностике ОРЛ, если выявляются впервые у конкретного больного и не связаны с другими причинами.

Феномены клапанной регургитации (по ЭхоКГ) должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10-14 дней.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с отрицательным микробиологическим результатом диагноз ОРЛ маловероятен.

В диагностике и дифференциальной диагностике ОРЛ нередко возникают затруднения связанные с интерпретацией результатов исследований, направленных на подтверждение предшествовавшей развитию заболевания БГСА - инфекции глотки. Основные положения, позволяющие наиболее верно трактовать полученные данные, заключаются в следующем:

· позитивная БГСА-культура, выделенная из зева больного, может

быть доказательством как активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроба.

· негативные результаты микробиологического исследования, как и

отрицательное данные теста быстрого определения антигена не исключают активную БГСА-инфекцию.

· диагностическая значимость исследований противострептококко-

вого иммунитета повышается при одновременном определении двух типов антител (антистрептолизин - О, антидезоксирибонуклеаза – В), однако следует помнить, что повышение уровня вышеуказанных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных Р-гемолитическими факторами ОРЛ.

· При позднем кардите или «изолированной» хорее титры

противострептококковых антител могут быть нормальными.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не рецидив первого.

В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), предположительный диагноз повторной РЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител.

Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

В случае формирования после ОРЛ ревматического порока сердца говорят о хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).

ХРБС – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и / или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.