Лечение больных АСА

должно быть комплексным, этапным, длительным. Оно определяется формой заболевания, выраженностью болевого синдрома и лабораторных признаков воспаления, а также стадией процесса.

Если больной на ранних стадиях поражения осевого скелета попадает на прием к терапевту, хирургу, ортопеду, его необходимо отправить к ревматологу для своевременного начала адекватного лечения. Исключительно важное значение в терапии АСА, особенно его центральной формы, имеют систематическая ежедневная физкультура и подвижный образ жизни. Чтобы с самого начала предупредить развитие сутулости, а в дальнейшем и наиболее неблагоприятной позы «просителя», больному следует объяснить, что спать он должен только на твердой постели с невысокой подушкой, не допускать на работе и в быту длительного пребывания в согнутой позе. Ему показаны такие виды спорта, как плавание, ходьба на лыжах, и нежелательны длительная езда на велосипеде, гребля.

Основная задача лечения – купирование боли и воспаления.

Медикаментозная терапия проводится по нескольким направлениям:

Симптоматическая терапия

1. Препаратами выбора являются НПВС. В лечении наиболее эффективны производные пиразолона (реопирин и другие), индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол), арилуксусной кислоты, селективные ингибиторы ЦОГ2 (мовалис). Боль­ные должны получать длительное (многомесячное) непрерывное лечение этими препаратами. Другие НПВС при АСА мало эффективны, а диклофенак, целекоксиб противопоказаны.

Если активность процесса высока, в частности при поражении периферических суставов, назначают максимальные дозировки НПВС. Постепенно их снижают до поддерживающих по мере уменьшения признаков воспаления до уровня, позволяющего применять физиотерапию. Поддерживающую терапию проводят в течение многих месяцев, иногда лет.

2. ГК-терапия (системная, локальная, интенсивная). Практически неэффективен прием глюкокортикоидов внутрь. Однако, в случаях устойчивого, торпидного течения болезни они дают быстрый и выраженный клинический эффект при использовании в виде пульс-терапии: метилпреднизолон внутривенно капельно 500-750 мг в день три дня подряд. Как исключение при выраженном полиартрите с высокой активностью на короткий срок к НПВС приходится добавлять один ГКС внутрь (10-15 мг в день). Быстрый эффект достигается внутрисуставными инъекциями ГКС (только не в тазобедренные суставы. Их пункция возможна только под рентгенологическим контролем): бетаметазон по 1мл в крупные и по 0,5 мл в мелкие суставы, триамсинолон – по 40 мг и 20 мг, гидрокортизон – 125 мг и 50 мг, дипроспан по 1-2 мл. Эти же препараты необходимо вводить в пяточную сумку при ахиллобурсите.

3. Простые анальгетики.

4. Миорелаксанты (мидокалм, баклофен, толперизон, тизанидин) в течение нескольких месяцев.

Терапия системных проявлений

Включает назначение β-стимуляторов (при кардиомиопатии с нарушением проводимости), колхицина (при вторичном реактивном амилоидозе), дексаметазон субконъюктивально и др.

Базисная противовоспалительная терапия

1. Сульфасалазин;

2. Метотрексат (12,5 мг / нед. внутримышечно – год, 7,5 мг / нед. – 3 года);

3. Комбинированная терапия (сульфасазин + метотрексат);

4. Лефлуномид;

5. Бифосфонаты (памидронат) – ингибиторы остеокласт-опосредованной резорбции кости с противовоспалительным действием. Памидронат назначают в дозе 60 мг/мес. внутривенно (курс 4 месяца).

Препараты биологического действия

1. Ингибиторы ФНО-α и его растворимого рецептора (этанерцепт, инфликсимаб); адалимумаб. Специфическим действием на ФНО-α оказывает артрофоон (по 2 таблетке 4 раза, длительно).

2. Ингибитор растворимого рецептора интерлейкина-1 анакинра (кинерет).

3. Моноклональные антитела с СД – амфацепт.

Препараты биологического действия назначаются при рефрактерности к минимум двух НПВС, недостаточном ответе на локальную ГК-терапию и больным с периферической формой, у которых лечение сульфасалазином неэффективно.

Лекарственную терапию надо обязательно сочетать с физическими методами лечения и реабилитационными мероприятиями. Гимнастика, повторные курсы массажа мышц спины, физиотерапевтические процедуры, которым при АСА обоснованно придают большое значение в плане снятия боли и улучшения движений во всех отделах позвоночника (фонофорез гидрокортизона на суставы, лазеро-магнитотерапия, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации от 5% до 10% на позвоночник, диадинамические и синусоидально-динамические токи). Лечение на курортах с радоновыми или сероводородными ваннами. Высокоэффективным методом является рентгенотерапия, но она повышает вероятность возникновения новообразований.

Лечение ДОА

Должно проводиться с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов:

Нефармаколо-гические методы	Образование больных	Обучение больного самостоятельно справляться с болью. Телефонные контакты
ЛФК	Аэробные упражнения Изометрические упражнения Упражнения на увеличение объема движений в суставах
Уменьшение воздействия механических факторов	Снижение веса Использование подходящей обуви Дозирование двигательной активности Использование палочки при ходьбе Использование ортопедических приспособлений: наколенники, супинаторы и др.
Локальная физиотерапия	Тепло, холод Электроимпульсная стимуляция
Фармакологи-ческие методы	Локальная терапия	Мази, гели и свечи на основе НПВС Внутрисуставное и периартикулярное введение ГК Гиалуронан
Системная терапия	Простые анальгетики (парацетамол) НПВС Хондроитин сульфат Глюкозамин сульфат Их комбинация
Хирургические методы

Мероприятия, приостанавливающие дальнейшее прогрессирование ДОА, носят преимущественно общий характер, так как медикаментов, радикально приостанавливающих обменно-дистрофические изменения в хряще, нет.

Профилактические мероприятия для защиты суставов (Алексеева Л.И.,2003):

· Ношение обуви с мягкой подошвой (например, гелевые кроссовки) или применение супинаторов.

· Выполнение работы сидя, если она продолжается более 10 минут. Если работу необходимо выполнять стоя, нужно делать 5-минутный перерыв каждый час.

· Избегать положения с согнутыми коленями и приседания на колени.

· Использовать длинные приспособления для поднятия предметов с пола.

· Избегать занятий спортом, приводящих в будущем к повреждению хряща (теннис, бег), отдавая предпочтение плаванию, ходьбе.

· При подъеме по лестнице, если возможно – пользоваться эскалатором, если нет – подъем с обязательным отдыхом.

· Больные с ДОА коленных, тазобедренных суставов должны избегать: низких стульев, кресел, кроватей, туалетов. Принимать душ желательно сидя. Нельзя становиться на колени, приседать и сидеть в положении «нога на ногу».

Рекомендуют рациональное трудоустройство (необходимо помнить, что резкое ограничение движений может привести к атрофии суставного хряща и мышц, но и нельзя рекомендовать ходить больному ДОА через боль - это может способствовать разрушению хряща).

Симптоматическое лечение заключается в подавлении болевого синдрома и воспаления в суставе. Основой лечения болевого синдрома при ДОА в настоящее время являются простые аналгетики (для быстрого купирования боли днем используют парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), имеющие более продолжительное действие (купирование ночной боли) и другие препараты (ДОНА, структум). Показано, что НПВС при ДОА в большинстве случаев обеспечивают более выраженный обезболивающий эффект, чем ненаркотические аналгетики. При умеренном болевом синдроме назначают НПВС в небольших дозах. Если эффекта нет, назна­чают покой и ограничение нагрузки на пораженный сустав. При выраженном боле­вом синдроме лечат средними и большими дозами анальгетиков, на фоне постель­ного режима.

Патогенетическая терапия направлена на предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще, что возможно на I и II стадиях заболевания. С этой целью применяются биогенные стимуляторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях сустава. Но главная роль отводится хондропротекторам, которые считаются базисными препаратами. Кроме хондропротективного действия, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов.

Хондроитин сульфат (структум) стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов, ингибирует действие протеолитических ферментов, противовоспалительное действие осуществляется через клеточный компонент воспаления. Значительно уменьшает боль, улучшает функции суставов, позволяет снизить дозу НПВС. Первые три недели назначают 1,5 г в сутки (3 капсулы 2 раза), затем по 2 капсулы 2 раза (1,0 г) 6-12 месяцев. После прекращения приема действие сохраняется еще в течение полугода. Обычно переносится хорошо. При приеме возможны редкие побочные эффекты (гастралгии, обострение холецистита, аллергия).

Хондрамин стимулирует регенерацию хрящевой и соединительной ткани, оказывает противовоспалительное действие. Принимают внутрь за 15 минут до еды по 1-2 таблетке 2-3 раза в день, курс – 30-45 дней. Через 3-6 месяцев проводят повторный курс лечения.

Глюкозамин сульфат (ДОНА) восполняет дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов, улучшает фиксацию серы, необходимой для синтеза хондроитинсульфата, способствует нормальному отложению кальция в костной ткани. Принимают внутрь однократно, растворив в воде содержимое 1 саше (1,5 г) или внутримышечно по 0,4 2 раза в неделю, курс – 6-12 недель. При лечении может вызвать редкие диспепсии. С осторожностью применять при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, сахарном диабете (возможно повышение резистентности к инсулину).

В настоящее время оценена эффективность и переносимость комбинации глюкозамина хлорида (1500 мг/сутки) и хондроитин сульфата (1200 мг/сутки) с добавлением 228 мг/сутки аскорбата марганца (кофактор гидроксиляции проколлагена). В России такая комбинация выпускается в виде препарата АРТРА (500+500 мг) по 1-2 таблетке в день, курс лечения до 6 месяцев.

Терафлекс (500 мг глюкозамина + 400 мг хондроитин сульфата) стимулирует регенерацию хряща, уменьшает боль, улучшает подвижность в суставе. Эффект достигается через 3 недели лечения, для закрепления эффекта рекомендуют продолжение лечения еще 2-3 месяца, имеет длительный эффект последействия. Первые 3 недели принимают препарат по 1 капсуле 3 раза, затем по 1 капсуле 2 раза в день. При лечении возможны метеоризм, тошнота. Противопоказаниями для назначения терафлекса являются индивидуальная непереносимость, беременность и лактация.

Хондроксид – 5% мазь (50 мг хондроитин сульфата и 100 мг диметилсульфоксида). Получают из хрящевой ткани крупного рогатого скота. Ускоряет процесс восстановления хрящевой ткани сустава. Мазь наносят 2-3 раза в день на кожу сустава, втирая до полного впитывания. Курс лечения – 2-3 недели.

Диацерин ингибирует продукцию интерлейкина 1 и снижает содержание металлопротеиназ в остеоартрозном хряще, одновременно стимулирует синтез простагландинов, гликозамингликанов и гиалуроновой кислоты. Принимают 2 раза в день (100 мг в сутки) 2-3 месяца. Начало действия через 6 недель, после отмены действие сохраняется 30 дней. У 37% больных на фоне лечения отмечалась легкая диарея.

Алфлутоп (экстракт из нескольких видов морских животных) – хондропротектор с противовоспалительным действием, оказывает антигиалуронидазное и биостимулирующее действие. Имеет уникальное сходство с суставным хрящем, эффективно снижает боль и воспаление, улучшает функцию суставов и метаболизм суставного хряща, замедляет и предупреждает его разрушение, улучшает показатели гидрофильности хряща и однородности костной ткани. Препарат вводят глубоко внутримышечно по 1 мл в день (на курс 20 инъекций); внутрисуставно по 1-2 мл с интервалом 3-4 дня (курс – 3-5 инъекций в каждый больной сустав). Курс лечения целесообразно повторить 3-4 раза в год. Лечение можно начинать с внутрисуставного введения (2 раза в неделю 3 недели), затем – внутримышечно в течение еще 3 недель.

Пиасклидин получен с помощью особой технологии из экстрактов сои и авокадо, высоко эффективен при остеоартрозе, активно воздействует на боль и ограничение подвижности сустава. Курс лечения не менее 6 месяцев.

Препараты гиалуроновой кислоты: гиалуронан выполняет роль стабилизатора структуры протеогликанов, которые связываясь с ним образуют макромолекулы (аггрегаты), откладывающиеся в коллагеновой сети суставного хряща, что способствует повышению его упругости и эластической плотности. Группа гиалуронанов неоднородна: 1) гиалуронаны с линейной (подобной природной) структурой молекулы: а) из петушиных гребешков – гиалган; б) полученные путем длительной бактериальной ферментации – остенил, ферматрон; 2) с перекрестными связями между молекулами гиалуроновой кислоты – синвиск гиалган. Гиалган и синвиск гиалган содержат куриный белок, что повышает возможность аллергизации. Лучшая усвояемость у остенила и ферматрона. Препараты быстро купируют боль и нормализуют свойства синовиальной жидкости. Их нельзя сочетать с анестетиками из-за увеличения вероятности распада препарата и как следствие – снижения лечебного эффекта.

Синвиск (гилан G-F 20) вводят внутрисуставно по 2 мл раз в неделю. На курс – 3 инъекции. Остенил и ферматрон вводят раз в неделю, курс - 4-5 инъекций. Курс лечения повторяют через 6-8 месяцев.

До назначения препаратов гиалуронана необходимо купировать синовит! Введение препаратов на фоне синовита усиливает боль, гиперемию. Необходимо соблюдать осторожность при аллергии на куриный белок, птичье перо, при венозном и лимфостазе нижних конечностей.

В комплекс лечения при выраженном болевом синдроме с явлениями реактивного синовита включают ингибиторы фибринолиза, которые подавляя ферменты, вызывающие фибринолиз и разрушение суставного хряща, оказывают тормозящее действие на воспалительный и дегенеративный процесс, препятствуя расщеплению мукополисахаридов основного вещества хряща. К препаратам, обладающим антиферментным действием относят апротинин (контрикал и гордокс).

Контрикал (10 тысяч АтрЕ) и гордокс (50 тысяч КИЕ) вводят внутрисуставно раз в неделю (курс – 3-5 инъекций). Лечение повторяют через 6-12 месяцев.

Из биогенных стимуляторов, улучшающих процессы регенерации, используют экстракт алоэ, фибс по 1 мл подкожно, на курс лечения – 15-20 инъекций.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в тканях сустава: пентоксифиллин – ангиопротектор, производное метилксантина. Вводят внутривенно капельно по 100 мг (5 мл) на 200 мл физиологического раствора в день (курс 15 вливаний). Можно назначать прием внутрь по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, при избыточной массе тела дозу увеличивают в два раза (курс – месяц). С этой целью можно назначать теоникол, трентал и другие препараты.

Для снижения мышечного тонуса и устранения контрактур (в комплексное лечение) включают миорелаксанты.

Глюкокортикоды назначают только при симптомах реактивного синовита. Длительное применение значительно ухудшает течение заболевания вследствие ингибирования ими обменных процессов в хряще, что снижает устойчивость хряща к нагрузке. Поэтому глюкокортикоиды назначают внутрисуставно коротким курсом.

Гидрокортизон вводят по 5 мл (125 мг), триамсинолона ацетонид по 1 мл (40 мг), бетаметазон (дипроспан) 1-2 мл раз в 10-14 дней (курс – 2-3 инъекции).

В комплексном лечении ДОА широко используются препараты местного воздействия. Их применяют в виде мазей, гелей, аппликаций, аэрозолей, пластырей и других лекарственных форм в качестве болеутоляющих, противовоспалительных и «отвлекающих» факторов.

Диметилсульфоксид (ДМСО) хорошо проникает через кожу и проводит с собой растворенные в нем лекарственные средства без изменения их фармакологических свойств. Препарат обладает противовоспалительным, противоотечным, местноанестезирующим, спазмолитическим действием. Его разводят физиологическим раствором наполовину, добавляя ампулу любого НПВС. Перед аппликацией кожу обрабатывают теплой водой с мылом и 70% спиртом. Первые 2-3 аппликации не должны превышать 30-60 минут, затем при хорошей переносимости время увеличивают до 2 часов. Курс лечения – 10-15 аппликаций.

Физиолечение направлено на уменьшение болевого синдрома, мышечного спазма, скованности в суставах, устранения контрактур.

В лечении широко используются различные виды массажа, ЛФК, ортезирование, при неэффективности консервативных мероприятий – оперативное лечение.

В реабилитационных программах важным фактором восстановительного лечения является ортезирование – внешняя поддержка пораженных суставов с помощью специальных устройств в виде шин, лонгет, туторов, бандажей, аппаратов, которые защищают неполноценные суставы от нагрузок и перегрузок и в итоге – от возможной или дальнейшей деструкции, корригируют осевые установки, соответствующие здоровым суставам, что чрезвычайно важно для нормальной биомеханики локомоторного аппарата.

Ортезы кистей и лучезапястных суставов больные используют преимущественно ночью, а также в свободное от занятий время днем; ортезы для коленных суставов – днем во время ходьбы. Ортезирование позволяет уменьшить дозу аналгетиков, снизить вероятность прогрессирования суставных деформаций.

Длительная постоянная иммобилизация суставов может привести к анкилозированию. Поэтому она должна быть прерывистой. В среднем в сутки ортезирование рекомендуют сохранять не более 6-12 часов (в среднем 8 часов).

В программы реабилитации необходимо включать санаторно-курортное лечение с учетом стадии процесса.