Противопоказания к локальному введению ГК

1. Наличие инфекции в суставе или окружающих тканях.

2. Геморрагический синдром (эндогенный или лекарственный).

3. Тяжелое общее состояние.

4. Нестабильность сустава (конечная стадия РА).

5. Асептический некроз в прилегающих эпифизах.

6. Анатомическая недоступность сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз).

7. Механический ритм боли в суставе, отсутствие воспалительного процесса.

8. Отсутствие эффекта (или его кратковременность) от предшествующих двух инъекций.

Для воздействия на воспалительный процесс используют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), его можно сочетать с другими обезболивающими препаратами (анальгин, гепарин и др.). Используют 50% раствор ежедневно по 25-30 минут 10-15 процедур на курс, предварительно проводят накожную пробу на пе­реносимость.

При суставных формах РА с минимальной и умеренной активностью, осо­бенно в начале болезни, средства базисной терапии сочетают с НПВС. В настоя­щее время имеется большое количество этих препаратов, но все они обладают сходными эффектами: противовоспалительным, анальгезирующим, антиагрегантным и иммуносупрессивным. Все они хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие средства. Наиболее опасны в этом отношении салицилаты и фенилбутазон. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость.

В настоящее время известно, что существуют три изоформы циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ-1 – конституциональный, «полезный» фермент, синтезирующий тромбоксан А₂ , простагландин Е₂, простациклин, участвующие в важнейших физиологических процессах (цитопротективное действие в желудке и почках).

ЦОГ-2 – «индуцируемый» фермент, который определяется только при воспалении, обеспечивает синтез провоспалительных простагландинов, усиливающих боль и воспаление.

ЦОГ-3 преимущественно локализуется в клетках коры головного мозга, является точкой приложения «простого» анальгетика парацетамола.

По механизму действия НПВС выделяют:

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ – НПВС;

2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 – низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (блокирует ЦОГ-1-зависимую агрегацию тромбоцитов, но не обладает противовоспалительной и анальгетической активностью);

3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2:

Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб);

4. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2:

мелоксикам, нимесулид, этодалак;

5. Селективные ингибиторы ЦОГ-3 – ацетоминофен, метамизол.

Противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а нежелательное действие (повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, почек) - инги­бированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВС в плане бло­кирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Для мелоксикама она составляет 0,33, диклофенака - 2,2, теноксикама -1,5, пироксикама - 33, индометацина -107.

При выборе НПВС для лечения необходимо учитывать следующие важные моменты:

1) влияние их на желудочно-кишечный тракт;

2) влияние на суставной хрящ;

3) возрастные особенности больных;

4) необходимость и возможность длительного приема;

5) возможности улучшения эффективности и переносимости препаратов.

В процессе лечения необходим тщательный клинический и лабораторный мониторинг побочных эффектов:

Базовое исследование: общий анализ крови, креатинин, АСТ, АЛТ.

При наличии факторов риска: обследование на наличие Helicobacter Pylori, гастроскопия.

Клиническое обследование: «черный» стул, диспепсия, тошнота / рвота, боли в животе, затруднение дыхания, отеки.

Лабораторное исследование: анализ крови 1 раз в год, печеночные пробы, креатинин – по мере необходимости.

Лечение следует начинать с наименее «токсичных» НПВС (аэртал = ацеклофенак, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен). Поскольку побочные эффекты НПВС имеют зависимый от дозы характер, необходимо стремиться к назначению минимальной, но эффективной дозы.

Побочные реакции при лечении НПВС

Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запоры Поверхностные эрозии, пептическая язва, увеличенная потеря крови с калом Кровотечение, перфорация Гепатотоксичность, гепатит
Почки	Гломерулопатия, интерстициальный нефрит, вмешательство в натрийурез, вызванный диуретиками Ингибиция высвобождения ренина, индукция отека Изменения тубулярной функции
Центральная нервная система	Головные боли, спутанность сознания, галлюцинации, депрессия, тремор Асептический менингит, нейропатия
Кровеносная система	Анемия, депрессия костного мозга, Кумбс-позитивная анемия, уменьшение агрегации тромбоцитов
Гиперчувствительность	Астма, фотосенсибилизация, синдром Стивена-Джонса
Другие	Взаимодействие лекарств, замещение пероральных сахароснижающих средств в местах связывания с белком Взаимодействие с b- блокаторами и некоторыми диуретиками

Необходимо помнить, что НПВС вызывают эрозивно-язвенные поражения слизистой пищеварительного тракта, что связано с ингибированием ЦОГ-1. Согласно данным Комитета безопасности лекарств Великобритании и других исследований, НПВС в порядке нарастания относительного риска развития неблагоприятных реакций со стороны органов пищеварения располагаются следующим образом: ибупрофен, диклофенак, флугалин, напроксен, кетопрофен, пироксикам, индометацин.

Для улучшения переносимости НПВС рекомендуют использовать пролонгированные формы лекарств, комбинации их с гастропротекторами (артротек: диклофенак + мизопростол: 50 мг 2-3 раза в день; 75 мг 2 раза во время еды, не разжевывая, запивая водой), лекарственные формы для инъекционного, ректального, местного использования, применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мовалис 7,5 мг 1-2 таблетки в сутки, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб 100-400 мг в сутки за 1-2 приема). Необходимо предупредить больных, что НПВС принимаются только после еды.

Согласно современным рекомендациям ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать при наличии факторов риска развития НПВС-гастропатий:

· при необходимости длительного приема «стандартных» НПВС в максимально рекомендуемых дозах;

· возраст пациентов старше 65 лет;

· наличие язвенных осложнений в анамнезе;

· прием лекарств, увеличивающих риск осложнений (ГК, антикоагулянты);

· наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

При развитии язвенного поражения ЖКТ в идеале следует прекратить прием НПВС (перейти на прием менее токсичного препарата или парацетамола), назначить ингибиторы протонной помпы, которые в настоящее время почти полностью вытеснили блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (из-за низкой эффективности) и мизопростол (из-за плохой переносимости).

Некоторые НПВС при длительном приеме способствуют деградации суставного хряща (индометацин).

Необходимо учитывать, что с возрастом изменяется фармакокинетика лекарств за счет изменения функции печени и почек, важным становится вопрос о переносимости НПВС. Доказано, что индометацин, дифлунисал, напроксен и кетопрофен могут кумулировать с повышением вероятности токсических влияний. Не меняется с возрастом фармакокинетика ибупрофена. Флугалин переносится лучше, чем пироксикам.

Вопрос о продолжительности курса приема НПВС до настоящего времени остается нерешенным. Характерной особенностью болезней суставов является прогрессирующая дегенерация хряща, клинически проявляющаяся болями, скованностью и ограничением движений в пораженных суставах, и по мере прогрессирования соответственно и болевой синдром становится более стойким.

При назначении НПВС необходимо также учитывать препараты, используемые для лечения сопутствующих заболеваний. Препараты пропионовой кислоты необходимо с большой осторожностью сочетать с антацидами, антикоагулянтами; все НПВС – с сердечными гликозидами, антикоагулянтами и т. д.

Все НПВС («стандартные» и ингибиторы ЦОГ-2) могут оказывать негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения (1-5%), особенно у лиц старших возрастных групп, поэтому применять их необходимо с большой осторожностью. Пациентам, имеющим кардиоваскулярные факторы риска, на фоне приема НПВС (независимо от ЦОГ селективности) необходимо назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Установлено, что ингибиторы ЦОГ-2 не обладают перекрестной реактивностью с ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС в отношении индукции обострения астмы и являются препаратами выбора при «аспириновой» астме.

«Стандартные» НПВС оказывают негативное влияние на консолидацию переломов, такой эффект отсутствует у ингибиторов ЦОГ-2.

Непременным условием эффективности НПВС при РА является достаточно длительный курс лечения, они должны назначаться на срок не менее 3-4 месяцев подряд.

Клинический эффект от НПВС наступает быстро - уже на 2-3 день лечения, но продолжается только в период их приема, после прекращения лечения боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. НПВС могут применяться го­дами при появлении болей, однако систематический (ежедневный) их прием целе­сообразен лишь при обострении РА. При недостаточном эффекте НПВС их можно применять в сочетании с небольшими дозами ГК.

При назначении НПВС при РА у пожилых дозы не должны превышать сред­них, больным РА старших возрастных групп средние дозы НПВС уменьшают на 1/3-1/4 часть

В настоящее время разработан препарат нового поколения, действующий на синтез арахидоновой кислоты – ликофелон (по 0,2 2 раза в день). Препарат хорошо переносится и практически не имеет раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт.

С целью усиления эффективности воздействия на воспаление и боль в комплексную терапию рекомендуется включать Амбене. Препарат предназначен для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцахв двух вариантах:

1) 2 мл раствора А содержат: дексаметазон 3,5 мг, лидокаин 4 мг, натрия гидроксид 49,08 мг, фенилбутазон 375 мг, салициламидоацетат натрия 150 мг, вода 1718,733 мг;

2) 1 мл раствора В содержит: цианокобаламин 2,5 мг, лидокаин 2 мг, вода 996,5 мг.

Препарат назначают по 1 инъекции в сутки ежедневно или через день не более 3 раз в неделю. Повторные курсы при необходимости с интервалом между ними не менее нескольких недель.

В последнее время в лечение РА включают препараты, снижающие нап­ряжение мышц, их скованность, тем самым облегчается болевой синдром: мидокалм (50 мг 3 раза в день до еды), суксилеп (0,25 - 1 капсула 3-4 раза в день после еды), сирдалуд (0,02 3 раза в день, при неэффективности дозу увеличивают до 2 табл. 3 раза в день), тетразепам (100 мг раз в день). Курс лечения этими препаратами (4 недели) повторяют 2-3 раза в год с перерывами в 2 месяца.

При лечении рефрактерных, прогрессирующих вариантов РА, с висцерализацией, системными проявлениями можно провести несколько сеансов плазмафереза.

Активность процесса может быть снижена путем общего и местного приме­нения физических факторов: УФО, общие сероводородные и радоновые ванны (десенсибилизирующее действие) ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, сину­соидальные токи, УВЧ, грязевые аппликации - рассасывающие и болеутоляющие. Использовать их надо после улучшения от лекарственной терапии.

Восстановление функции пораженных суставов достигается назначением физических факторов, лечебной гимнастики, массажа, а также хирургически-ортопедического лечения. ЛФК должна применяться ежедневно, начиная с самой ранней фазы болезни, после стихания выраженных зкссудативных явлений в сус­тавах.

Профилактика обострения осуществляется в процессе длительного система­тического наблюдения за больными. В этот период должны контролироваться реак­ции на продолжающуюся базисную терапию и ГК, осуществляться своевременная корррекция дозы, применяться профилактические курсы лекарственной и физической терапии, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, определяются показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости стационарного лечения.

Санаторно-курортное лечение имеет большое значение в лечении и реаби­литации больных РА. Оно показано большинству больных с преимущественно сус­тавной формой и минимальной активностью процесса (не более I, I-II ст. через 3-6 месяцев после консервативного и 2-4 месяца после оперативного лечения). При ак­тивности процесса 0-I степени больных можно направлять на лечение в течение всего года, при активности I-II ст. - в весенне-летнее время и ранней осенью.

При выраженных артралгиях, небольших экссудативных явлениях, при I-II ст. заболевания целесообразно направлять больных на курорты с радоновыми источниками (Молоковка, Ямкун, Белокуриха, Пятигорск, Ургучан и другие).

При экссудативно-пролиферативных изменениях в суставах показаны курорты с сульфидными ис­точниками (Сочи, Пятигорск, Ангара, Ейск, Нальчик и др.).

При преобладании пролиферативных изменений, наличии контрактур, I-III стадии заболевания показано лечение на грязевых курортах (Угдан, Усть-Кут, Сад-город, Озеро Шира, Нальчик и другие).

Оптимальные сроки санаторно-курортного лечения должны быть диффе­ренцированы: от 24-26 дней в ранней стадии болезни до 35-40 дней при торпидном течении болезни и при более выраженной стадии процесса.