Зав.кафедрой терапии ФУВ, доцент, к.м.н. Ларева Н.В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебно-методическое пособие

Г. Чита, 2006

УДК 616.72 – 002.77: 616 – 07: 616 - 08

ББК 54.18

Шелудько Л.П.

Современные подходы к диагностике и лечению ревматических

болезней: учебно-методическое пособие. – Чита: ИЦЦ ЧГМА,

С.

В учебном пособии представлены современные данные о диагностике заболеваний суставов с использованием диагностических критериев и дифференциальной диагностики, лечении наиболее часто выявляемых в практике заболеваний суставов в поликлинике; рассматриваются вопросы экспертизы нетрудоспособности, профилактики и реабилитации. В отдельном разделе представлены сведения об острой ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца в соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России, ведении этих больных на амбулаторном этапе. Пособие предназначено для подготовки врачей на всех уровнях последипломного обучения.

Рецензенты:

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней,

Д.м.н. Росин И.В.

Зав.кафедрой терапии ФУВ, доцент, к.м.н. Ларева Н.В.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.........................................................................................4

Диагностические критерии

Ревматоидного артрита…………………………....5

Анкилозирующего спондилоартрита…………….6

Деформирующего остеоартроза………………….7

Подагры……………………………………………10

Дифференциальная диагностика………………………………..10

Лечение

Ревматоидного артрита…………………………..20

Анкилозирующего спондилоартрита……………36

Деформирующего остеоартроза………………….38

Подагры…………………………………………....43

Экспертиза нетрудоспособности

При ревматоидном артрите………………………47

При анкилозирующем спондилоартрите..………52

При деформирующем остеоартрозе..……………56

Реабилитация больных с заболеваниями суставов……………60

Острая ревматическая лихорадка и

хроническая ревматическая болезнь сердца……………………61

Диагностические критерии………………………..63

Профилактика и лечение………………………......68

Классификация…………………………………......71

Экспертиза нетрудоспособности………………….72

Диспансеризация………………………………….. 74

Таблицы……………………………………………………………75

Литература…………………………………………………………81

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что ревматическими болезнями (РБ) страдает почти четвертая часть населения старше 15 лет. Распространенность РБ за последние десять лет увеличилась почти на 50%. Резко возрастает заболеваемость детей и подростков, тогда как в других классах болезней это увеличение выражено меньше. Две трети пациентов, обращающихся за помощью в поликлиники по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, страдают дегенеративными заболеваниями: деформирующим остеоартрозом (ДОА) – 8-12%, спондилезом, остеохондрозом (около 34%). Ревматизм выявляется у 1,4% больных, ревматоидный артрит (РА) – 1,2-2%, анкилозирующий спондилоартрит (АСА) – 0,4-2%, подагра – почти у 2% пациентов.

РБ в структуре заболеваемости находятся на 4 месте после болезней системы кровообращения, дыхания и пищеварения. При этом болезни опорно-двигательного аппарата в России социально отягощены, характеризуются склонностью к прогрессированию, приводят к снижению трудовых возможностей общества, значительным экономическим потерям. Временная нетрудоспособность при РБ в днях занимает второе место, а в случаях – третье среди всех классов болезней. На 15% увеличился показатель первичного выхода на инвалидность. 46% лиц, которым установлена инвалидность, находятся в молодом активном возрасте (моложе 49 лет). Более половины из них уже при первом освидетельствовании признаются инвалидами I и II групп. Число повторно освидетельствуемых инвалидов в 2,3-2,5 раза превышает число лиц, получающих инвалидность впервые.

Таким образом, РБ являются в настоящее время одной из важнейших проблем здравоохранения.

Согласно Международной классификации болезней и причин смерти Х пересмотра (МКБ Х) болезни костно-мышечной системы представлены в классе XIII и подразделяются на 6 групп (таблица №1): артропатии, системные поражения соединительной ткани, дорсопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии, другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани. К артропатиям отнесены инфекционные артропатии (в том числе реактивные), воспалительные полиартропатии (РА, псориатическая артропатия, подагра, болезнь Кашина-Бека и другие поражения).

Диагностика болезней суставов проводится поэтапно:

1. Уточнение характера процесса – воспаление или дегенеративное поражение.

2. Выявление висцеральных поражений.

3. Является ли поражение суставов самостоятельным заболеванием или одним из проявлений (симптомов) другого заболевания.

4. Установление нозологической формы болезни, ее стадии, активности, степени функциональных нарушений.

Диагностика заболеваний проводится с учетом диагностических критериев и с помощью дифференциально-диагностического поиска.

Наиболее часто встречаемым в практике терапевта из группы артропатий является РА.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

Диагностика трудна в основном в начале забо­левания из-за отсутствия типичных проявлений. В настоящее время для ди­агностики РА используют диагностические критерии американской коллегии ревматологов (АКР):

1) утренняя скованность суставов или вблизи суставов не менее 1 часа до ее полного исчезновения;

2) артрит трех и более суставов из следующих групп: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, голеностопные, плюсне-фаланговые, наблюдавшийся врачом;

3) артрит суставов кистей – по крайней мере одной из следующих групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и запястных;

4) симметричность артрита;

5) наличие ревматоидного фактора;

6) ревматоидные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов;

7) рентгенологическое обнаружение эрозий и (или) периартикулярного остеопороза в суставах кистей и стоп.

Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель. Диагноз устанавливается при наличии по крайней мере 4 критериев.

Важными симптомами, подтверждающими диагноз, являются рентгеноло­гические:

стадия I – околосуставной остеопороз без признаков деструкции;

стадия IIа – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели;

стадия IIб – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели + единичные и поверхностные эрозии;

стадия III - – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели + множественные эрозии и остеомы;

стадия IV - симптомы III стадии + анкилоз.

В качестве диагностического признака «раннего» РА (а также показателя активности болезни) предлагают учитывать длительность утренней скованности более 30 минут (для «достоверного» РА – 60 минут), оценивают тест «сжатия» пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, положительные результаты которого отражают наличие воспаления. Диагностике помогает выявление нарастания титра ревматоидного фактора, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, но при раннем РА эти признаки могут отсутствовать. Если имеется 2 указанных фактора и более 3 воспаленных суставов, больного необходимо отправить для обследования и лечения к ревматологу.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева,

болезнь Штрюмпеля – Мари – Бехтерева)

При диагностике АСА опираются на следующие критерии (Нью-Йорк, 1984 г.):

1. Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине:

а) начало в возрасте моложе 40 лет;

б) незаметное начало;

в) длительность более трех месяцев до того, как будет привлечено внимание врачей;

г) утренняя тугоподвижность;