Классификационные критерии остеоартроза

(Р. Альтман и соавторами, 1991)

Клинические	Клинические, лабораторные, рентгенологические
Коленные суставы 1. Боль и 2а. Крепитация 2б. Утренняя скованность ≤ 30 минут 2в. Возраст ≥ 38 лет или 3а. Крепитация 3б. Утренняя скованность ≤ 30 минут 3в. Костные разрастания или 4а. Отсутствие крепитации 4б. Костные разрастания	Коленные суставы 1. Боль и 2. Остеофиты или 3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ≥ 40 лет) 3б. Утренняя скованность ≤ 30 минут 3в. Крепитация
Чувствительность 89% Специфичность 88%	Чувствительность 94% Специфичность 88%
Тазобедренные суставы 1. Боль и 2а. Внутренняя ротация <15ْ 2б. СОЭ < 15 мм / час (или сгибание в тазобедрен- ном суставе менее 115ْ) или 3а. Внутренняя ротация менее 15ْ 3б. Утренняя скованность менее 60 минут 3в. Возраст более 50 лет 3г. Боль при внутренней Ротации	Тазобедренные суставы 1. Боль и не менее 2-х из 3 критериев 2а. СОЭ менее 20 мм / час 2б. Остеофиты 2в. Сужение суставной щели
Чувствительность 86% Специфичность 75%	Чувствительность 89% Специфичность 91%
Суставы кистей 1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых (2 и 3 дистальные межфаланговые суставы; 2 и 3 проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей) 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься в двух критериях: 2 и 4а) или 4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых
Чувствительность 93% Специфичность 91%

Подагра

Заболевание метаболического характера (нарушение пуринового обмена и накопление мочевой кислоты в организме), протекающее с повторными приступами острого артрита, кристаллиндуцированными синовитами, с отложением уратов в тканях. В последние годы отмечено учащение случаев подагры.

Диагноз уточняется с использованием диагностических критериев даже на начальной стадии процесса (Wallace et al. 1997):

I. Наличие в синовиальной жидкости уратных мононатриевых кристаллов.

II. Тофусы.

III. Наличие 6 из 12 критериев:

1. Более одной атаки острого артрита.

2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.

3. Моноартикулярный характер артрита.

4. Покраснение кожи над суставом во время атаки.

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Ассиметричное изменение суставов на рентгенограмме.

11. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме.

12. Отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

Трудности в диагностике заболеваний, проявляющихся суставным синдромом, возникают в ранней стадии болезни, когда еще нет четких клинических и рентгеноло­гических данных, признаков активного воспаления.

При проведении дифференциального поиска учитываются следующие критерии:

1. Данные анамнеза: перенесенные инфекции (тонзиллит, колит, уретрит, болезни крови, почек, псориаз, укусы клещей, контакт с животными, профессиональная принадлежность и другие).

2. Характеристика болевого синдрома: характер боли, интенсивность, продолжительность, суточный ритм, факторы, усиливающие и уменьшающие боль.

Для артрита характерны боли выраженные, «раздирающие», «распирающие», постоянные, усиливающиеся утром или во вторую половину ночи. Особенно выражены боли при гнойном артрите и подагре. При этом учитывают характер лихорадки: гектическая – при сепсисе, интермиттирующая – при бруцеллезе, СКВ.

При артрозах характерна боль при ходьбе, нагрузке, вечером или в первую половину ночи. Часто бывают боли типа «блокады». Боли могут быть тупыми, ноющими. Характерны «стартовые» боли, при изменении метеоусловий.

Боль в суставах необходимо дифференцировать с болью при тендинитах (болезненность вблизи сустава, локализованная, поверхностная, усиливающаяся при определенных движениях и уменьшающаяся при иммобилизации), миозитах (системных заболеваниях соединительной ткани), тендовагинитах, которые часто выявляются при болезни Рейтера, гонорее, псориазе, урогенных инфекциях.

3. Локализация поражения: мелкие суставы кистей чаще поражаются при РА, псориазе; стоп – при подагре, болезни Рейтера; суставы позвоночника – при АСА; крупные суставы – при ДОА, инфекционных артритах, ревматизме.

4. Количество пораженных суставов: по типу моноартрита – при инфекциях, паранеопластическом синдроме, синовиоме, саркоме, интермиттирующем гидроартрозе, реже – при неспецифическом язвенном колите.

5. Симметричность: характерна для РА, ревматизма, болезни Кашина-Бека.

6. Склонность к анкилозированию: РА, АСА, инфекционные артриты, особенно туберкулезный.

7. Скованность по утрам: РА, АСА, подагра, системная склеродермия, ДОА (признак не специфичен).

8. Хруст и крепитация в суставе: ДОА, в ранней стадии «запущенного» РА.

9. При объективном исследовании оценивают походку и осанку: поза «просителя» характерна для АСА, «утиная» походка – коксартроз при ДОА, уровской болезни. Прихрамывание на одну ногу бывает при одностороннем коксартрозе. Гиперлордоз выявляется у больных уровской болезнью, сколиоз – при туберкулезном поражении.

Оценка суставов производится в разных положениях. При осмотре можно выявить дефигурацию и деформацию суставов.

Дефигурация за счет экссудации и пролиферации: шаровидный коленный сустав при ювенильном РА, веретенообразный коленный сустав – при туберкулезе, булавовидный коленный сустав – при сифилисе. Симптом «барабанных палочек» - при хронических болезнях легких, врожденных пороках сердца, раке, саркоидозе, наследственных и других болезнях.

Деформация – стойкая дефигурация за счет деструкции суставных поверхностей, анкилозирования, вывихов и подвывихов – при РА («ласты моржа»- ульнарная девиация кистей). Деформация пальцев в виде «шеи лебедя» из-за переразгибания проксимальных межфаланговых суставов и сгибательной контрактуры дистальных суставов. Больной не может сжать кисть в кулак и наоборот – симптом «пуговочной петли»). Варусная (О) или вальгусная (Х) установка суставов.

При ДОА: узелки Гебердена (в области боковых поверхностей дистальных межфаланговых суставов), Бушара (проксимальные суставы), ульнарная девиация.

Для АСА характерен ряд диагностических тестов: симптомы Шобера, Отто,Форестье, грудино-подбородочный симптом, симптомы Кушелевского, Макарова и другие.

При пальпации уточняют поверхностную температуру, при поглаживании выявляют тофусы, узелки. Глубокая пальпация мелких суставов (двупальцевая) выявляет болезненность капсулы, ее толщину.

При проведении дифференциальной диагностики учитывают также признаки поражения других органов и систем. Для многих заболеваний с поражением суставов характерно сочетание определенных симптомов (симптомокомплекс).

После исключения поражения околосуставных тканей решается вопрос к какой группе заболеваний относится данныйслучай: дегенеративным или воспалительным (таблица №2).

ДОА чаще развивается у лиц старше 50-60 лет, но иногда начинается еще в 25-30 лет в результате врожден­ной неполноценности хряща. В первую очередь в процесс вовлекаются наиболее функционально перегруженные суставы (коленные, голеностопные, межпозвонковые и другие), почти всегда поражены суставы стоп. Боли при ДОА обычно тупые, чаще после нагрузки, усиливаются к концу дня, уменьшаются в покое. В поздних стадиях боли могут быть постоянными. Часто артралгии связаны с изменениями метеоусловий. Характерными признаками являются узелки Гебердена и Бушара, крепитация в суставах. Диагноз подтверждается харак­терной рентгенологической картиной. При перегрузке сустава и механических трав­мах легко возникает реактивный синовит. В этих случаях клиника напоминает РА. Дифференциальной диагностике помогает наблюдение за динамикой процесса (при синовите выздоровление наступает через 7-15 дней) и анализ суставного экссудата.

ДОА может протекать по типу эрозивного отеоартроза проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей и напоминать РА, но отличается локализацией (при нем не поражаются пястно-фаланговые, запястные и плюсне-фаланговые суставы), отсутствием ревматоидного фактора и относительно низкой СОЭ.

При проведении дифференциальной диагностики нельзя забывать об эндемическом остеоартрозе (болезни Кашина-Бека). Для заболевания характерны раннее начало (в возрасте 6-12 лет), эндемичность, внешний вид больных (низкорослость, короткопалость в сочетании с грубой морщинистой кожей создают картину «медвежьей лапы», широкие плечи, утолщение и деформация межфаланговых суставов, симметричность поражения, «утиная походка» из-за поражения тазобедренных суставов, мышечные контрактуры, компенсированный гиперлордоз поясничного отдела, отсутствие признаков воспаления, характерны дистрофические изменения органов, особенно органов пищеварения).

РА в 2-3 раза чаще выявляется у женщин. Боли в пораженных суставах рез­кие при движениях и в покое, утренняя скованность, гиперемия, отек, болезненность при пальпации, повышение кожной температуры. Постепенно формируется харак­терная для РА деформация кистей в виде биноклеобразных рук, ласт моржей и т.д. Уже в ранней стадии, как правило, заметно отклонение кнаружи пальцев рук. Выра­жены симптомы генерализованного васкулита. Озноб, лихорадка, полинейропатия, кожная сыпь, поражение легких, гломерулонефрит. У 10-30% больных обнаруживают ревматоидные узелки, чаще под кожей у локтя, безболезненные, от 2-х до 10 мм в диаметре. Характерны воспалительные сдвиги в анализе крови, изменения на рент­генограммах, наличие РФ.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о ревматоидных синдромах, проявляющихся сочетанием хронического полиартрита с другими признаками. Так, при синдроме Фелти это нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, другие внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

Для синдрома Стилла (у взрослых) типичен несимметричный олигоартрит с поражением средних и крупных суставов в сочетании с «большими» (лихорадка в течение недели и более, артралгии, типичная сыпь на пике лихорадки, лейкоцитоз и нейтрофилез) и «малыми» (боли в горле, лимфоаденопатия и/или спленомегалия, лабораторные признаки дисфункции печени, отсутствие РФ и АНФ в сыворотке) критериями.

Для син­дрома Рейтера характерно сочетание полиартрита с уретритом (и другими пораже­ниями мочевых путей), конъюнктивитом, односторонним сакроилеитом. У шахтеров бывает синдром Каплана (полиартрит, силикоз).

Синдром Шегрена характеризуется триадой: артрит, кератоконъюнктивит, паротит (сиалоаденит). Поражение суставов нечасто, моно- или несимметричный олигоартрит (возможно поражение мелких суставов кистей), нестойкий, редко приводит к рентгенологическим изменениям суставов. У большинства пациентов артрит развивается после типичных железистых проявлений (паротит, сухой кератоконъюнктивит и др.). Характерны висцеропатии (поражение печени - хронический гепатит, поджелудочной железы - рецидивирующий панкреатит).

Ассиметричный олиго­артрит крупных суставов нижних конечностей в сочетании с рецидивирующим язвенным поражением полости рта (стоматит) или половых органов, кожными изменениями (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные изменения и др.), поражением глаз, позитивным тестом патергии встречается при синдроме Бехчета.

Особенности клинического течения имеет серонегативный РА, выявляемый примерно у 20% больных РА. Для него характерны преимущественная локализация в суставах запястья с быстрым развитием деструкции, несоответствие тяжелого поражения суставов запястья при малых изменениях суставов кистей. Реже и в меньшей степени поражаются проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы, менее выражена утренняя скованность. Рано тяжело поражаются тазобедренные суставы (нередко ишемический некроз головки бедренной кости), в крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что нередко ведет к раннему формированию контрактур. Значительно реже поражаются суставы стоп. Характерно раннее выраженное поражение мышц с амиотрофией; лимфоаденопатия, поражение почек. Определяется высокий уровень Ig A и ЦИК, отсутствие ревматоидного фактора.

Острая ревматическая лихорадка манифестирует чаще в возрасте 7-15 лет, но может быть и у лиц среднего возраста. Характерно кратковременное, симметричное, «летучее» поражение крупных и средних суставов (олиго- и полиартрит) с быстрым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрессией воспалительных изменений. Часто удается проследить связь с перенесенной инфекцией (ангиной). Диагноз подтверждается повышенными титрами противострептококковых антител (АСЛ-О и других). Это основные критерии диагностики до появления симптоматики кардита.

При системных заболеваниях соединительной ткани артрит не является единственным и ведущим симптомом, поэтому учитывают и другие диагностические критерии. СКВ поражает преимущественно молодых женщин, с самого начала характерна полисиндромность поражения. Довольно часто выявляется симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов с минимальным выпотом, без деформаций (за исключением артрита Жакку) и изменений рентгенологической картины. Часто выявляется синдром Рейно, некротизирующий васкулит, различные висцериты, в крови LE-клетки.

Для артрита Жакку характерны ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, сгибательные контрактуры этих суставов, деформации пальцев по типу «шеи лебедя», «пуговиной петли», Z-образная деформация большого пальца, атрофия межостных мышц и отсутствие деструктивных костных изменений.

Для ССД характерно постепенное начало с маловыраженным воспалением, аллопеция, изменения кожи (гладкая, блестящая, истонченная кожа пальцев), атрофия мышц, истончение ногтевых фаланг, сгибательные контрактуры («птичьи лапы»), синдром Рейно, отложение кальция в мягких тканях, развитие висцеритов (эзофагит, базальный пневмосклероз, поражение почек, сердца и других органов).

Болезнь Бехтерева наблюдается преимущественно у мужчин 20-40 лет. Наряду с двусторонним сакроилеитом наиболее постоянно, но малозаметно клинически поражаются суставы осевого скелета, в процесс преимущественно вовлекаются крупные и средние суставы нижних конечностей по типу моно-, олигоартрита. Преобладающим в клинике является нарастающее поражение позвоночника и тазобед­ренных суставов. Уже на ранних стадиях выявляют сглаженность поясничного лор­доза и ограничение движений в позвоночнике. Часто определяется болезненность грудино-ключичного сочленения. Примерно у 20% больных имеется ирит, иридоциклит, может быть лихорадка, аортит, поражение легких и почек. Характерно воспаление энтезисов различной локализации. В анализе крови значительное ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия. При Ro-графии - двусторонний сакрои­леит, обызвествление передней и боковых продольных связок позвоночника вплоть до формирования симптома "бамбуковой палки".

При ревматической полимиалгии (ризомелическом псевдополиартрите) на­блюдаются сильные постоянные боли в мышцах плечевого и тазового пояса, шеи, которые расцениваются иногда ошибочно как артралгия; часто утренняя скован­ность, лихорадка, ускорение СОЭ более 50 мм/час, анемия. Болезнь возникает у лиц старше 55 лет, для нее характерны симметричность и фиксированность пора­жения, частое сочетание с темпоральным артериитом.

Острым артритом может проявляться саркоидоз. Наиболее часто поражаются голеностопные суставы, но могут вовлекаться в процесс коленные и другие суставы. Артрит часто сопровождается незначительной лихорадкой, ускорением СОЭ.

Большую группу составляют реактивные артриты, их следует заподозрить во всех случаях острого артрита у лиц моложе 60 лет. Они относятся к группе серонегативных спондилоартропатий. Для диагностики важное значение имеет временная связь с кишечной или урогенитальной инфекцией. При диагностике учитывают наличие «больших» (ассиметричный олигоартрит суставов нижних конечностей; предшествующая клинически выраженная инфекция: уретрит / цервицит, прешествующий артриту в течение до 8 недель, или энтерит, предшествующий артриту в течение 6 недель) и «малого» критериев (лабораторное подтверждение тригерной инфекции).

У большинства больных постэнтероколитическим артритом наличие инфекционного агента очевидно (диарея, боли в животе). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Наиболее частым вариантом постэнтероколитического артрита является иерсиниозный (кроме иерсиний, возбудителями могут быть сальмонеллы, шигеллы, кэмпилобактер и другие агенты). Пик заболеваемости приходится на начало осеннего периода, может носить эпидемический (в коллективе) или спорадический характер. Артрит возникает остро через 1-2 недели после кишечных расстройств, иногда одновременно с колитом. Типично асимметричное поражение крупных и средних суставов ног и суставов отдельных пальцев (сосискообразная дефигурация, псевдоподагрический артрит больших пальцев стоп), но могут вовлекаться суставы рук. Характерны бурситы, тендовагиниты. Почти у трети больных боли в пояснично-крестцовой области, но признаки сакроилеита только у HLA В27-положительных больных. Из внесуставных проявлений: эписклерит, увеит, ирит, узловатая эритема, поражение сердца. В остром периоде может быть лихорадка (38-39°С), лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Подтверждает диагноз эпиданамнез, получение копрокультуры иерсиний (не всегда). Диагностическое значение имеет рост титра иерсиниозных антител.

Реактивный синовит при дизентерии имеет иммунокомплексный характер. Возникает обычно в конце болезни или через 1-2 месяца после выздоровления. Ча­ще поражаются коленные, голеностопные, крестцово-повздошные суставы, харак­терны яркие, полностью обратимые местные воспалительные изменения.

Летучее поражение крупных и средних суставов с лихорадкой до 39 градусов описано при сальмонеллезе. Возможен септический (метастатический) артрит при бактериальной инфекции.

Урогенитальный артрит (хламидии, уреаплазма, ВИЧ) возникает чаще у молодых мужчин (у женщин течение процесса стертое) после негонококковой урогенитальной ин­фекции. Одновременно развиваются уретрит, простатит, аднексит, конъюнктивит, может быть стоматит, кератодермия (особенно ладоней, подошв). Артрит возникает обычно через 1-1,5 месяца, поражаются крупные суставы (локтевой, коленный, голеностопный), доволь­но часто отмечаются выраженная экссудация суставов, лихорадка, поражение ки­шечника. Боли в позвоночнике без ограничения функции, односторонний сакроилеит у В27- положительных пациентов. Характерны боли в пятках из-за тендинита пяточного сухожилия, подошвенного апоневрозита, бурситов. Диагностике помогает выявление признаков хламидийной инфекции в крови, эпителии уретры и цервикального канала.

При хроническом тонзиллите часто бывают летучие артралгии, усиливающиеся к вече­ру, на фоне субфебрилитета, он может являться причиной реактивного постстрептококкового артрита с благоприятным течением.

Поражение нескольких суставов позволяет отличить реактивный артрит от бактериального (септического). Для бактериального артрита характерно фульминантное начало с септической лихорадкой, у пожилых и больных с протезированными суставами процесс может протекать стерто. Бактериальный артрит следует предполагать во всех случаях острого моноартрита. Воспалительных изменений в анализах крови может не быть.

Гонорейный артрит возникает через 10-30 дней после поражения. Обычно поражаются коленные и голеностопные, реже локтевые суставы, на фоне высокой лихорадки с ознобом. При осмотре определяется выраженная клиника артрита. Помимо собственно артрита типичны мигрирующие полиартралгии, тендовагинит, дерматит. Дерматит и полиартралгии могут пройти и без лечения, но сохраняется стойкий моноартрит. Ди­агноз подтверждается бактериологическим исследованием. Процесс может принять хроническое течение на фоне самолечения. Тогда возможно развитие бурсита, фор­мирование "плоской гонорейной стопы". Реакция Борде-Жангу имеет вспомогатель­ной значение, так как становится положительной на 2-4 неделе заболевания.

При бруцеллезном артрите поражаются преимущественно крестцово-подвздошные суставы, возникает синовит плечевых, коленных и тазобедренных сус­тавов, имеется склонность к возникновению теносиновита, бурсита, фиброзита. Достаточно часто заболевание протекает с вол­нообразной лихорадкой, проливными потами, увеличением лимфоузлов, гепатолиенальным синдромом. Диагноз подтверждается данными эпиданамнеза, положитель­ной реакцией Райта-Хеддльсона (в разведении не менее 1:200) и кожным тестом Бюрне.

Артрит могут вызывать некоторые вирусы (эпидемического гепатита, красну­хи, гриппа, арбовирусы и другие) и аллергены (в крови у таких больных определяется эозинофилия).

Вирусные артриты имеют доброкачественное течение и спонтанное разрешение. Диагностике заболевания при краснухе и арбовирусной инфекции помогает характерная сыпь. Сыпь при арбовирусных артритах зудящая, папулезная на коже туловища, конечностей, все папулы находятся в одной фазе. Одновременно с высыпаниями или через несколько дней появляются арталгии. Заболевание чаще протекает по типу полиартрита средних суставов, может быть моноартрит. Внешне сустав меняется мало. У части больных в течение 2 дней головная боль, миалгии, лихорадка. Диагностике помогает на ранних стадиях заболевания исследование парных сывороток с интервалом в 7-14 дней.

При ВИЧ-инфекции в острую фазу часто возникают реактивные артриты и артралгии в сочетании с болями в горле, лихорадкой, преходящей лимфоаденопатией, миалгиями, кореподобной экзантемой, головной болью (иногда асептический менингит), диареей, потерей веса.

Рецидивирующий моно-, олигоартрит крупных и средних суставов, часто сочетающийся с поражением периартикулярных мягких тканей в области пораженного сустава, выявляется в поздней стадии болезни Лайма – многоликом заболевании, вызываемом боррелией, передающейся через укус клеща. Кроме артрита, поздними проявлениями являются кардит, неврологические симптомы.

Артриты при хронических заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспе­цифическом язвенном колите) развиваются почти у четверти больных. Характеризу­ются поражением крупных суставов в сочетании с односторонним сакроилеитом. В одно обострение поражается не более 3-х суставов, процесс может носить мигрирующий характер. Деформации развиваются только при многократном рецидивировании. В лечении эффективны сульфасалазин, салазопиридазин. Поражения суставов возникают чаще при наличии внекишечных проявлений (язве ротовой по­лости, увеите, узловатой эритеме, гангренозной пиодермии).

При псориазе артропатия развивается почти у 75% больных уже на фоне кожных изменений, а в 12-25% случаев он предшествует им. Промежуток времени между их возникновением различен и колеблется от 2 недель до 10 лет и более. Связи между выраженностью кожных проявлений и полиартритом не выявлено. Начало чаще по­степенное, но может быть и быстрым. Характерно "осевое" поражение - одновре­менное поражение дистального, проксимального межфаланговых и пястно-фалангового сустава одного и того же пальца вплоть до развития анкилоза. Наибо­лее характерно поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп в со­четании с трофическими изменениями ногтей (точечные углубления - симптом "на­перстка", мутность ногтевых пластинок, продольная и поперечная исчерченность, ломкость, истончение). Изменение формы концевых суставов одновременно с багро­во-синюшной их окраской создают картину "редискообразной" дефигурации пальца. Чаще всего процесс асимметричный, поражаться могут почти все суставы, возможно поражение глаз. При Ro-графии отсутствует эпифизарный остеопороз, характерен остеолитический процесс («карандаш в чашке») в сочетании с костными разрастаниями.

Для туберкулезного поражения характерны моноартриты коленного, тазо­бедренного суставов в сочетании с туберкулезным поражением других локализаций. Диагностике помогают данные анамнеза, положительная реакция Манту, эффект от туберкулостатиков. При Ro исследовании обнаруживается сужение суставной щели, краевые дефекты костей, ограниченная костная полость, иногда секвестры.

Токсико-аллергический артрит на фоне легочного туберкулеза («ревматизм» Понсе) характеризуется доброкачественным артритом крупных суставов без их деформации, отсутствием летучести суставного синдрома, признаками легочного туберкулеза, положительными реакциями Пирке, Манту, Коха и обратным развитием артрита после активной специфической терапии.

Подагрой болеют в основном мужчины. Характерны эпизоды острого артри­та, достигающего пика активности в первые сутки, с выраженной артралгией, лихорадкой до 38-39, отеком и эритемой кожи в об­ласти пораженного сустава. Боли возникают обычно ночью, под утро, длятся от не­скольких часов до 2 суток, в этот период больной бывает прикован к постели. Отме­чаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. К 5-15 дню боли обычно исче­зают, функция сустава восстанавливается. Впервые болезнь чаще всего проявля­ется артритом 1 плюснефалангового сустава, в дальнейшем в процесс могут во­влекаться практически все суставы. В межприступный период функция суставов обычно не изменена. Лет через 5-10 от начала болезни примерно у 40% больных в суставах, а затем и в мягких тканях формируются отложения уратов (тофусы), при­соединяются висцеральные проявления: нефропатия, нефросклероз, артериальная гипертензия, а иногда почечная недостаточность. В диагностике решающее значение имеют гиперурикемия, обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости и при биопсии тофусов, наличие субкортикальных эрозий на рентгенограммах.

Псевдоподагра (хондрокальциноз, пирофосфатная артропатия) по течению сходна с подагрой, возможен как моноартрит (как правило, коленного сустава), так и рецидивирующий или хронический олигоартрит; нет гиперурикемии, заболевание часто выявляется у родственников. Подтверждает диаг­ноз наличие кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости и биоптатах, на Ro-граммах - накопление кристаллов кальция в области суставной щели.

Паранеопластическое поражение суставов чаще бывает при бронхогенном раке, саркоме средостения, мезателиоме плевры, опухолях желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто суставы поражаются при бронхогенном раке. Характерен ассиметричный олиго- или полиартрит в сочетании с периартритом, синовит обычно не выражен, дефигурация суставов не характерна, изменений на рентгенграмме нет. Противовоспалительная терапия неэффективна. Артропатии при опухолях быстро прогрессируют, при устранении основного процесса возможно их обратное развитие.

Стойким или мигрирующим полиартритом с поражением любых суставов могут сопровождаться гематологические и лимфопролиферативные опухоли (острый лейкоз, хронический лимфолейкоз и некоторые виды лимфом). Поражение суставов сочетается с генерализованной лимфоаденопатией, гепато-, спленомегалией, стойкими изменениями периферической крови.

В распознавании лекарственного поражения суставов прежде всего имеет значение установления факта связи суставного синдрома с приемом лекарств. Час­то суставные проявления остаются нераспознанными на фоне других выраженных изменений, связанных с иммунными нарушениями. Описаны изменения опорно-двигательного аппарата, связанные с метаболическими (токсическими) воздейст­виями. К ним, прежде всего, следует отнести остеопороз, развивающийся на фоне приема лекарств (глюкокортикоидов, гепарина) с последующим возникновением дегенеративно-деструктивных изменений.

При дифференциальной диагностике суставного синдрома необходимо так­же исключить первичное поражение околосуставных тканей, внутрисуставные опу­холи, травмы и другую патологию.

Суставным синдромом могут проявляться различные остеохондропатии и остеохондродистрофии.

Кроме перечисленных заболеваний, возможно поражение суставов при хрониче­ском гепатите и другой патологии.

Болями в суставах рук может проявиться нестабильная стенокардия, диаг­ностике помогает ЭКГ и назначение нитратов.

При гемолитических анемиях выраженность артралгий коррелирует со сте­пенью гемолиза.

Необходимо помнить, что в некоторых случаях диагноз суставной патологии возможен лишь после наблюдения за больным в течение нескольких месяцев.