Сроки и методы кормления

Время первого кормления связывают со степенью зрелости ребенка и его состоянием. Независимо от выбранного способа первое кормление желательно начать в течение 2-3 ч после рождения ребенка, но не позднее чем через 6-8 часов. Резко ограниченные запасы питательных веществ, особенно в глубоко недоношенных детей, не позволяют придерживаться тактики отсроченного вскармливания. При отсутствии возможности проведения энтерального кормления назначается парентеральное питание (ПХ).Дети с массой тела более 2000 г, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии, могут быть приложены к груди в первые минуты после рождения. Однако необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости в виде цианоза носогубного треугольника, одышки и др.. При возникновении этих симптомов число кормлений грудью ограничивается. Для незрелой ребенка материнское молоко еще более необходимо, чем для доношенных детей. Поэтому усилия врача здесь должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания. Однако следует очень осторожно относиться к свободному режиму кормления недоношенного ребенка ("по требованию "), что сейчас рекомендуется при вскармливании зрелых детей. Ослабленные дети, а также младенцы с перинатальной патологией нервной системы в большинстве случаев способны регулировать объем потребленного молока, в связи с чем им назначаются кормления в фиксированные часы.Детям с массой тела 1500-2000 г при отсутствии тяжелой патологии (симптомов нарушения мозгового кровообращения II-III степени, синдром дыхательных расстройств и др.). Проводят пробное кормление из бутылочки. При тяжелом состоянии ребенка кормят через зонд или назначается ПХ (полное или частичное).Глубоко недоношенные дети с массой тела 1000-1500 г конечно вскармливаемых через зонд. При плохой переносимости энтерального питания дополнительно или в полном объеме вводится ПХ.Особую сложность имеет вскармливание глубоко недоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела менее 1000 г и гестационным возрастом 25-28 нед. Эти дети, как правило, имеют потребность в сочетании энтерального и парентерального питания. причем доля каждого из способов питания в общем объеме должна подбираться строго индивидуально. Так, в частности, у детей из группы риска по развитию язвенно - некротического ентероколииту предпочтение следует отдавать ПХ.Независимо от гестационного возраста новорожденного и его массы тела полное ПХ назначается только при очень тяжелом состоянии ребенка, а также при язвенно - некротическом энтероколите некоторых аномалиях развития желудочно - кишечного тракта в до-и послеоперационном периоде. При первой же возможности (стабилизация состояния, тенденция к улучшению) необходимо с большой осторожностью вводить хотя бы минимальный объем энтерального питания.Многие из неонатологов считают нефизиологичним полностью лишать энтерального питания даже очень незрелой или крайне трудного ребенка. Существует понятие о " минимальное энтеральное питание " при проведении полного ПХ. В результате введения небольших объемов молока (4-8 мл / кг в сутки) стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторика, не страдает кишечная стенка способствует нормальному развитию и полноценному функционированию желудочно - кишечного тракта в дальнейшем.При необходимости (масса тела менее 1500 г, выраженность симптомов угнетения центральной нервной системы) недоношенные дети вскармливаемых порционно (7-10 раз в сутки) через назогастральный зонд. В этих случаях используют мягкий, нетравматический катетер, вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины.После введения зонда следует опустить его свободный конец в воду, чтобы убедиться в правильном положении зонда (отсутствии пузырьков воздуха). Далее зонд фиксируется на щеке ребенка с помощью лейкопластыря. Через зонд вводится небольшое количество воды, поскольку аспирация глюкозы приводит к таким же негативным последствиям, как и аспирация молока. После введения воды можно приступать к кормлению.Каждые 2 дня проводят смену зонда с введением его в другую половину носа. Извлекать зонд надо через некоторое время после кормления и обязательно пережат. При энтеральном зондовом питании необходимо периодически контролировать пассаж молока, проверяя перед очередным кормлением остатки его в желудке. Если оставшееся количество молока невелика (составляет не более 10 % от введенного), объем кормления не изменяют и после удаления аспирата вводят необходимое количество молока. Если перед очередным кормлением в желудке остается более 10 % введенного молока, стоит менять схему кормления, уменьшая объем и увеличивая кратность кормления или переходя на постоянную зондов инфузию.Постоянное зондовое кормление показано детям с массой тела менее 1300-1200 г, а также большим младенцам при различных нарушениях пассажа молока по желудочно - кишечному тракту. Осуществляется оно с помощью шприцевых инфузионных насосов. В шприц набирается необходимое количество молока (5% раствора глюкозы), с помощью переходника шприц соединяется с зондом, стоит у ребенка, после чего задается необходимая скорость введения. Существует несколько режимов длительной зондовой инфузии молоко может вводиться круглосуточно или поступать в течение определенных интервалов, по которым идут перерыва. Распространенным является введение молока в течение 3 ч с перерывом в 1 и 5 - часовым ночным интервалом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузии. Первичная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл / кг в час. До 6 -7- го дня она постепенно увеличивается до 7-9 мл / кг в час.Использование этого метода в глубоко недоношенных детей позволяет обеспечить их большим количеством пищевых веществ и энергии, уменьшает катаболическое направленность обменных процессов в первые дни жизни ребенка. Кроме того, улучшается функциональная активность желудочно - кишечного тракта, уменьшаются застойные явления (снижаются интенсивность и продолжительность гипербилирубинемии), а также сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.Если энтеральное кормление осуществить невозможно, с первых суток жизни ребенку назначают парентеральное питание. При этом внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы со скоростью 4-5 мг / кг в минуту (6-8 г / кг / сут). Постепенно концентрация растворов глюкозы может быть увеличена под контролем уровня глюкозы крови. Максимальная доза глюкозы составляет 11 - 12 мг / кг / мин (16-18 г / кг / сут). С 2 - х суток жизни вводят растворы аминокислот в дозе 0,5-1,0 г / кг / сут с постепенным увеличением до 3,0 г / кг / сут. Также с 2-3 - х суток жизни начинают введение жировых эмульсий в дозе 0,5 г / кг / сут, постепенно повышая дозу до 2-2,5 г / кг / сут. Инфузия проводится в течение 20-24 ч при отсутствии или после коррекции грубых метаболических нарушений. По мере улучшения состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока методом постоянной зондовой инфузии. В табл. 4 представлена ​​ориентировочная схема проведения полного ПХ у детей с массой тела менее 2500 г.

Табл. 4. Схема проведения парентерального питания недоношенных детей (количество растворов, мл / кг / сутки)

В период проведения парентерального питания необходим ежедневный контроль кислотно - основного состояния крови, уровня основных электролитов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза. Тактика ПХ определяется клиническим состоянием ребенка, способностью к удержанию и усвоения энтерального питания, наличием или отсутствием метаболических нарушений.