Коррекции непереносимости химиотерапии

Для профилактики и/или уменьшения выраженности побочного действия ПТП необходимо использовать следующие методические подходы:

· начинать лечение с уменьшенных доз каждого из ПТП, разбивая их на 2 –3 приема в зависимости от форм и дозировки, с последующим постепенным увеличением дозы до оптимальной в течение 3-10 дней;

· изменить время приема препаратов (например, переносимость изониазида, этионамида и ПАСК может быть лучше, если давать их больному ближе ко сну, но фторхинолоны могут вызвать бессонницу или стать причиной ночных кошмаров, поэтому их следует давать утром);

· при плохой переносимости: уменьшить дозу плохо переносимого препарата, распределять потребление ПТП в течение суток таким образом, чтобы на один прием приходилось не более двух препаратов;

· исключить синхронный прием препаратов с однотипным побочным действием для уменьшения суммации их токсического эффекта (например, этионамида и ПАСК, изониазида и циклосерина, изониазида и пиразинамида);

· при возможности использовать парентеральное введение ПТП (изониазида, рифампицина, аминогликозидов, офлоксацина, ПАСК), уменьшив, таким образом, нагрузку на желудочно-кишечный тракт и печень;

· применять различные протекторы, защищающие органы и ткани больного, наиболее уязвимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридоксин - 2,0 мл 5% раствора 1 раз в день ежедневно лицам, особенно чувствительных к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени);

· в случае тяжелой реакции, потребовавшей прекращения химиотерапии, необходимо попытаться возобновлять схему лечения после перерыва;

Если побочная реакция неустранима и непереносима и не является характерной для препарата, например рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз более, чем в три раза, то лучше одновременно прекратить прием всех вызывающих подозрение препаратов до тех пор, пока реакция не исчезнет. Препараты следует назначать повторно по одному, начиная со сниженной дозы. Доза должна увеличиваться каждые 2-3 дня до достижения объема полной дозы. Затем назначается второй препарат, и так далее, пока вновь не проявится побочный эффект. Этот препарат можно исключить или снизить дозу или заменить любым подходящим препаратом.

При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять фтивазидом, изофоном, а рифампицин - рифабутином.

При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата.

С некоторыми побочными эффектами можно справиться с помощью разъяснительной работы и поддерживающими, нефармацевтическими средствами, тем более, что интенсивность проявления некоторых реакции могут со временем ослабевать. В остальных случаях побочные реакции, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергическая сыпь, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспомогательных лекарств и физической терапии без перерыва в приеме противотуберкулезных препаратов.

При интенсивных жалобах на функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначить метоклопромид, в случае диареи - лоперамид.

Не должны использоваться для этой цели: антациды, Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин) и препараты, обволакивающие слизистую (сукральфат, субсалицилат висмута), поскольку они могут связывать противотуберкулезные препараты или мешать абсорбции!

Кожные реакции наиболее часто вызывают стрептомицин и другие аминогликозиды и далее в порядке уменьшения вероятности: этамбутол, пиразинамид, рифампицин и изониазид. Кожные реакции можно лечить местными препаратами, такими как смягчающие средства, гидрокортизон, мази с витаминами A и D и антигистаминные лосьоны по показаниям. Светочувствительность можно предотвратить с помощью защитного крема. При кожных реакциях может также помочь прием оральных антигистаминных веществ, а в тяжелых случаях - прием кортикостероидов.

Если после этого симптомы непереносимости продолжают нарастать, необходимо отменить все ПТП. После прекращения кожных проявлений противотуберкулезные препараты назначают вновь. В тех случаях, когда препарат, спровоцировавший развитие сыпи неизвестен, возобновляют прием ПТП последовательно, начиная с тех, которые редко вызывают кожные реакции с постепенным увеличением суточной дозы.

Поражения печени могут вызвать большинство противотуберкулезных препаратов (особенно изониазид, пиразинамид, рифампицин). Однако, прежде чем установить лекарственное происхождение гепатита, необходимо исключить все иные причины его возникновения. Побочные реакции со стороны печени обычно носят токсико-аллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных побочных реакций со стороны печени (подъем активности трансаминаз до 100 ЕД), а также для их профилактики рекомендуется назначение пироцетама, эссенциале форте. В большинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное увеличение содержания АЛТ и АСТ относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клинических симптомах поражения со стороны печени изониазид следует отменить. В этих случаях необходима дезинтоксикационная терапия с использованием внутривенного капельного введения гемодеза и ингибиторов протеаз.

После исчезновения симптомов гепатита лечение туберкулеза необходимо возобновить, возможно, даже с использованием первоначально схемы приема ПТП или с исключением рифампицина и пиразинамида.

В случае более серьезных аллергических реакций необходимо применять по показаниям: кортикостероиды для инъекций, антигистаминные препараты, Н₁/Н₂-блокаторы и аэрозольные β2-агонисты. При тяжелых аллергических побочных реакциях возможно курсовое использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме в течение 15-30 дней. В период проявлений лекарственной аллергии питание пациента должно быть с ограничением углеводов и поваренной соли, что способствует снижению аллергизации.

Более подробно подходы к мониторированию и коррекции побочного действия каждого из препаратов представлено в таблице Д2 (в дополнительных материалах к инструкции).