Химиотерапии больных с МРТ

1. Химиотерапия пациентов с лекарственной мультирезистентностью осуществляется с использованием резервных препаратов и должна проводиться непрерывно и длительно (в соответствии с рекомендациями ВОЗ до 18-24 мес).

2. Лечение данной категории пациентов в обязательном порядке должно быть начато в стационаре, для того чтобы обеспечить строгое слежение за выполнением режима и побочными эффектами, проведение корригирующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических проявлений непереносимости ПТП.

3. Химиотерапия больных с МРТ может проводиться только в тех противотуберкулезных учреждениях, которые имеют лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

4. Данную категорию больных необходимо обследовать и лечить в специализированных отделениях (центрах) с целью:

* концентрации медикаментозных и финансовых ресурсов для проведения адекватного лечения (этиотропного, патогенетического, в том числе для коррекции побочного действия резервных ПТП и хирургического);

* концентрации опытных и подготовленных медицинских кадров, имеющих опыт лечения ЛУ туберкулеза;

* предупреждения внутрибольничного распространения резистентных штаммов МБТ;

В областях (и г. Минске) должно быть по одному специализированному отделению (центру) для лечения мультирезистентных форм туберкулеза.

В специализированных отделениях и диспансерах должны быть в наличии (и в достаточных количествах) не менее трех резервных ПТП, так как назначение только одного нового препарата при МЛУ является недопустимым. В связи с плохой переносимостью резервных ПТП в данных отделениях должен быть также запас патогенетических лекарственных средств (десенсебилизирующих, противосудорожных препаратов, витаминов, транквилизаторов, гепатопротекторов, кортикостероидов и др.)

5. Решение о назначении больному резервных противотуберкулезных препаратов должно приниматься комиссионно (на консилиуме, ВКК или ЛКК). С каждым больным необходимо провести беседу о сущности и длительности данного метода лечения. Целесообразно оформить согласие больного на данный метод лечения в виде Расписки, Контракта или Договора. Оформление письменного документа о лечении между больным и учреждением здравоохранения является соглашением двух сторон, оговаривающим их права и обязанности, письменным подтверждением общей ответственности за успешный исход лечения. Многие пациенты хорошо реагируют на подписание обязательств в присутствии другого лица. Если они нарушают соглашение, то знают, о медицинских и правовых последствиях такого поступка. Рамочные образцы Контракта и Договора представлены в Дополнительных материалах к инструкции (Дополнение 2).

6. До начало лечения для каждого конкретного больного должно быть зарезервировано необходимое количество препаратов на весь курс химиотерапии и предусмотрены все варианты получения больным резервных ПТП на различных этапах химиотерапии – стационарном, санаторном, амбулаторном.

Курсовое лечение резервными ПТП в первую очередь необходимо назначать впервые выявленным пациентам, больным с рецидивами заболевания и неудачами в лечении, т.е. контингентам I группы диспансерного учета. Менее приоритетными в этом плане являются больные с хроническими прогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания (II группа диспансерного учета).

7. Курсовое лечение мультирезистентных форм туберкулеза нельзя начинать при отсутствии уверенности завершения полного курса химиотерапии дорогостоящими резервными препаратами. Необходимо понимать, что неправильное применение резервных противотуберкулезных препаратов приведет к еще большим непоправимым последствиям – формированию и возрастанию поливалентного (гиперрезистентного) туберкулеза.

В связи с этим не целесообразно назначать курс лечения с использования резервных противотуберкулезных препаратов лицам, с мультирезистентными формами туберкулеза, которые систематически прерывали основной курс лечения препаратами I ряда или категорически не согласны длительно продолжать химиотерапию.

Необходимо с осторожностью назначать резервные ПТП:

- больным с установленным сопутствующим диагнозом хронический алкоголизм и наркомания;

- лицам БОМЖ;

- пациентам, страдающими тяжелыми сопутствующими заболеваниями: циррозом печени, тяжелым гепатитом, пиелонефритом, амилоидозом почек, системными коллагенозами в фазе декомпенсации, с легочно-сердечной недостаточностью III степени, психическими заболеваниями (особенно при отсутствии возможности ежедневного контролируемого приема ПТП).

- пациентам с лекарственной болезнью различной этиологии.

8. Назначение резервных противотуберкулезных препаратов возможно только при клиническом подтверждении бактериологического феномена мультирезистентности и исключения иных причин неэффективного лечения: сопутствующей патологии, нерегулярного приема химиопрепаратов и др.

9. В процессе лечения необходимо регулярно осуществлять мониторирование бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза к ПТП, в том числе и к назначаемым препаратам резервной группы и проводить своевременную коррекцию химиотерапии после получения результатов исследования лекарственной чувствительности МБТ.

10. В связи с низкой эффективностью лечения мультирезистентный туберкулез органов дыхания является показанием для применения искусственного пневмоторакса, хирургических методов лечения, в частности, резекции пораженных участков легкого и/или торакопластики. Резекцию пораженных участков легкого можно осуществить при отсутствии диссеминированного поражения легочной паренхимы и выраженной дыхательной недостаточности. Обязательным условием успешного оперативного лечения является достижение минимальной обсемененности легочной ткани микобактериями и сохранение лекарственной чувствительности МБТ по крайней мере к двум ПТП. До операции необходимо провести адекватную полихимиотерапию (не менее 2-3 мес.) и патогенетическое лечение. После хирургического вмешательства адекватная схема химиотерапии должна быть использована в течение не менее 18 месяцев. Аналогичные подходы к оперативному вмешательству используются у больных с лекарственно-устойчивыми формами мочеполового и костно-суставного туберкулеза.

Решение о тактике хирургического лечения больных с МЛУ должно приниматься после совместного обсуждения хирурга, фтизиатра и рентгенолога.

11. Для предотвращения перекрестного инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ необходимо обеспечить:

· строгую изоляцию больных с МРТ в специализированных отделениях с ограничением их передвижения по территории больницы и за ее пределами;

· разделение потоков госпитальных больных, времени приема и получения лечения в физиотерапевтической и других вспомогательных службах, выделение отдельных кабинетов для амбулаторного приема больных, выделяющих мультирезистентные (полирезистентные) штаммы МБТ;

· использование медперсоналом лицевых масок в отделениях, где лечатся больные с мультирезистетными формами туберкулеза, эндоскопических кабинетах, бактериологических лабораториях, пунктах сбора мокроты и т.д. (с целью предотвращения аспирации микобактерий);

· использование больными-бактериовыделителями лицевых масок с целью предотвращения аспирации МБТ другими больными и медицинским персоналом;

· ограничение использования у больных с МЛУ МБТ ингаляционных методов лечения, а также методов респираторной поддержки и ИВЛ (данные процедуры могут применяться только по строгим показаниям, при условии возможности использования разовых материалов закрытого контура, микробных фильтров, современных методов стерилизации аппаратуры).

12. Необходимо не допускать преждевременной выписки больных с МЛУ из стационара, сконцентрировав усилия медицинского персонала на санитарно-просветительной работе и недопущению нарушений больничного режима данной категорией больных до прекращения бактериовыделения.

В случае неоднократного грубого нарушения больничного режима больных с МЛУ или его самовольного ухода из стационара следует принять все необходимые меры для возобновления больными контролируемого приема химиопрепаратов и их оформления на принудительное лечение.

13. После достижения прекращения бактериовыделения лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химиотерапевтического режима и возможности контролировать прием ПТП.

Очень важно, чтобы при выписке больного с МЛУ из стационара была обеспечена преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания.

Контролируемый прием ПТП у больных МРТ должен являться не только обязательным условием эффективной терапии, но и объективным критерием результативности работы медицинского персонала.

Руководители противотуберкулезных учреждений должны обеспечить координацию усилий медицинских работников, преемственность и контролируемый прием химио­препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи.

14. Основные и резервные ПТП не должны быть доступны для свободной продажи и не должны использоваться для лечения нетуберкулезных заболеваний, чтобы предупредить развитие к ним лекарственной устойчивости у населения.

15. В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберкулеза очень важным фактором эффективности химиотерапии является улучшение «комплайнса» с больным и его родственниками (т.е. взаимопонимания в отношении необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблюдения предписанного режима химиотерапии. Весь период лечения больной должен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и, по возможности, его ближайшего окружения.

16. У больных женщин с МРТ в период лечения недопустима беременность, что связано с высокой тератогенностью резервных ПТП. Необходимо проводить контрацептивные мероприятия, а в случае наступления беременности – своевременно произвести медицинский аборт с последующим продолжением курса химиотерапии.