Больных туберкулезом

1. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Данный термин используют в случаях, когда несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

2. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

3. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:

Основные препараты: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин (в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм).

Известны и другие аналоги Изониазида (произаодные гидразина изоникатиновой кислоты): фтивазид, метазид, которые отличаются несколько лучшей переносимостью, но менее выраженным бактерицидным действием в отношении возбудителя туберкулеза. В настоящее время допускается назначение Фтивазида у детей и подростков в случае плохой переносимости Изониазида. В Республике Беларусь зарегистрирован также противотуберкулезный препарат Изофон. который синтезрован в РФ, по химическому составу является производным гидразида изоникотиновой кислоты (Изониазида) и метилурацила и обладает бифункциональным противотуберкулезным и иммуномодулирующим действием.

Резервные препараты или противотуберкулезные препараты “второй линии”, которые в свою очередь можно разделить на:

o давно известные ПТП с доказанной клинической эффективностью: Протионамид (Этионамид), Канамицин, Амикацин, Капреомицин, Циклосерин, Рифабутин, ПАСК, Фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Ломефлоксацин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин).

o новые резервные препараты с потенциальной антимикобактериальной активностью, но мало изученной клинической эффективностью: Клофазимин, Макролидные антибиотики (в наибольшей степени - Кларитромицин), Амоксациллин с клавулановой кислотой (или сульбактамом)и др.

o Последняя группа ПТП безусловно потенцируют действие основных и резервных противотуберкулезных лекарственных средств, однако до настоящего времени они не вошли в утвержденные международные схемы лечения больных с мультирезистентными формами туберкулеза.

Резервные препараты применяют только под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

Данные по способу введения и рекомендуемым дозировкам основных и резервных ПТП представлены в Дополнительных материалах к данной инструкции (Таблица Д1).

4. Большинство противотуберкулезных препаратов лучше назначать 1 раз в сутки, так как для них создание пика концентрации важнее, чем постоянный ее уровень. Только изониазид (у быстрых ацетилляторов) и фторхинолоновые антибиотики рекомендуется принимать 2 раза в сутки. При одноразовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости. В случае плохой переносимости однократно принимаемой суточной дозы препарата можно перейти на его двухкратный прием, однако эффективность лечения при этом снижается.

Для достижения максимального лечебного действия таблетированные противотуберкулезные препараты лучше принимать натощак. Назначение препаратов после еды в большинстве случаев отрицательно сказывается на их фармакологической активности. Исключения могут быть сделаны в тех случаях, когда пациент плохо переносит прием препаратов. По этой причине изониазид, пиразинамид, протионамид, ПАСК, тиоацетазон можно принимать через 30-60 мин после еды.

5. Режим химиотерапии (т.е.комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований), а также организационные формы проведения лечения -определяют в зависимости от клинической категории, к которой относится больной туберкулезом.

С учетом данных эпидемических, клинических и анамнестических критериев выделяют 4 основных группы или клинические категории больных туберкулезом:

I категория – впервые выявленные больные с распространенными формами легочного и внелегочного туберкулеза, включая бактериовыделителей;

II категория – больные с обострениями, рецидивами заболевания или неэффективно леченные больные I категории;

III категория – больные с малыми формами впервые выявленного туберкулеза (без деструкции легочной ткани), а также лица с сомнительной активностью туберкулезного процесса;

IV категория – больные с хроническими и лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза легких при наличии признаков прогрессирования заболевания

6. Режим химиотерапии у больных I, II и III категорий предполагает назначение 3-5 основных ПТП в интенсивную фазу химиотерапии и 2-3 ПТП – в фазу продолжения лечения. IV режим химиотерапии предполагает использование, соответственно, пяти и трех ПТП, в том числе из числа резервных в 1-ю и 2-ю фазы химиотерапии.

7. Интенсивную фазу курса химиотерапии у больных I, II, III (при наличии бактериовыделения или тяжелой сопутствующей патологии), IV категорий следует проводить в в условиях стационара (не мене 90 дней); фазу продолжения можно проводить в стационаре с дневным пребыванием, в реабилитационных противотуберкулезных учреждениях, в амбулаторных условиях. Лечение больных с ограниченными формами туберкулеза без бактериовыделения целесообразно проводить в условиях дневного стационара или амбулаторно. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

8. Независимо от организационной формы проведения химиотерапии и ведомственной подчиненности медицинских учреждений должны быть соблюдены стандарты лечения и обеспечен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов, а также преемственность между лечебными учреждениями.

9. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка. Больной и его родственники должны иметь четкую и ясную информацию о негативных последствиях самовольного прекращения или нарушения предписанной схемы химиотерапии.

10. Эффективность химиотерапии определяется:

- чувствительностью микобактерии к применяемым препаратам;

- переносимостью ПТП;

- уровнем защитных сил организма больного;

- фармакокинетикой применяемых ПТП;

- согласием больного четко выполнять предписанный режим лечения.

11. При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять Фтивазидом, Изофоном, а рифампицин - рифабутином.

При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата.

12. Не рекомендуется назначать рифампицин в поддерживающей фазе химиотерапии, если не обеспечен должный контроль за лечением (существует риск использования данного препарата для лечения других лиц и других заболеваний).

13. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности (см. раздел 1.3) и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.