Стандартные режимы химиотерапии

Стандартные режимы химиотерапии используются при лекарственно-чувстви-тельных формах туберкулеза, а также в тех случаях, когда результаты чувствительности возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам еще не получены.

Стандартные режимы химиотерапии представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Стандартные режимы химиотерапии

Режим	Фаза курса химиотерапии
интенсивная	продолжения
I	2 H R Z E/S	4 H R* / 4 H3 R3 * 6 H R** / 6 H3 R3 ** 6 HE 6 H Z E*** / 6 H3 Z3 E3 ***
II	2 H R Z E S + 1 H R Z E	5 H R E / 5 H3R3E3 6 H R E*** / 6 H3 R3 E3 ***
III	2 H R Z E 2 H R Z/E/S***	4 H R/ 4 H3 R3 6 H E
IV	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность [Z E Pt K Fq] [Rb] [Cs] [PAS] Длительность фазы не менее 6 мес	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность [E Pt Fq] [Rb] [Cs] [PAS] Длительность фазы не менее 12 мес

Примечания: Цифры перед названием ПТП обозначают продолжительность курса химиотерапии в месяцах; цифры индекса, приведенные после названия ПТП, обозначают кратность приема препарата в неделю. Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака " / ". В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

* При туберкулезе органов дыхания

** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков

*** при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков

Сокращения: H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол,

S - стрептомицин, Rb - рифабутин, K - канамицин/амикацин, Pt - протионамид, Cap - капреомицин, Fq - препараты из группы фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS – ПАСК.

1. Первый (I) режим химиотерапии назначают больным I категории, в частности:

- с туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала;

- с распространенным туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;

- с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);

- с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол. Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Врачебно-консультативная комиссия (ВКК) или консультант на основании данных клинико-рентгеноло­гического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению ВКК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгено­логической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению ВКК.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

У больных, имеющих высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (см. раздел 2.4.2), целесообразно перейти ко второй фазе химиотерапии после получения результатов о лекарственной чувствительности возбудителя.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

2. Второй (II) режим химиотерапии назначают больным II категории (при отсутствии у больного лекарственной устойчивости к основным ПТП), в частности:

- с обострением и рецидивом туберкулеза любой локализации;

- с туберкулезом любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает ВКК (или консультант) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохранении бактериовыделения и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца до получения результатов лекарственной чувствительности лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.

В случае веских клинических оснований заподозрить наличие у больного мультирезистентности возбудителя (см. раздел 2.4.2), необходимо изолировать его от пациентов с сохраненной чувствительностью к ПТП, по крайней мере, до получения результатов отрицательной бактериоскопии мазка мокроты. Начальный этап лечения данной категории больных должен включать 4 или 5 ПТП, к которым возбудитель туберкулеза скорее всего сохранил чувствительность (лучше использовать те препараты, которые больной ранее не получал). Подобные случаи могут иметь место при прогрессировании заболевания на фоне лечения у медицинских работников. Детей, подростков и лиц молодого возраста, имевших в анамнезе контакт с больным МРТ. При торпидном течении процесса следует дождаться результатов резистентности МБТ.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике можно перейти к фазе продолжения химиотерапии, если к этому сроку получены данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.

При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии - 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии - 9 месяцев.

Интермиттирующий режим назначают в случае проведения амбулаторной химиотерапии у детей и подростков, а также в случае проведения лечения при хронической почечной и печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного возраста.

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами Первым (I), Вторым (II) или Четвертым (IV).

3. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным III категории с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза, в частности:

-больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иного диагностического материала;

-больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей - из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает ВКК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца.

Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии мико­бактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения - фазе продолжения.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

4. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с хроническими формами туберкулеза (IV клиническая категория) или с выделением микобактерий, устойчивых как минимум к изониазиду и рифампицину одновременно.

Данный режим предусматривает назначение противотуберкулезных препаратам, в том числе из числа резервных, к которым сохранена чувствительность возбудителя заболевания: в фазе интенсивной терапии – не менее 5 и во 2-ой фазе – не менее 3-х ПТП при общей длительности химиотерапии не менее 15-18 мес.

Данный режим может быть назначен больным туберкулезом еще до получения данных о лекарственной устойчивости, но только по решению ЛКК и в тех случаях когда есть уверенность, что больной заразился мультирезистетными штаммами возбудителя туберкулеза (например, у контактов из очагов мультирезистетного туберкулеза).

IV режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

Более подробно данный режим химиотерапия описан в разделе 2.4.