Положение- на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах,полулунный разрез,вскрывают гнойник, полость обслед.пальцем, разделяют рыхлые перемычки

Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в кишку вводится желобоватый зонд. Проводится иссечение крипты. Рану промывают АС, осушают и дренируют хлорвиниловой трубкой, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны. В.Вскрытие гнойника со стороны слизистой оболочки прямой кишки, применяют при подслизистом парапроктите, при парапроктитах, вскрывшихся в прямую кишку для дренирования гнойника. При ишеор. не обеспечивает достаточного дренирования Г.Лечение с помощью пункций иглой с промыванием - не радикальный метод 4. Какое специфическое осложнение может развиться?А)Повреждение сфинктерного аппарата прямой кишки - при криптите необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают пораженный синус.Б)Массивное кровотечение из крестцового венозного сплетения-париетальные вены сопровождают артерии(a.Obturatoria,Аа.glutaea superior, inferior, a.pudenda interna,a. iliolumbalis,a. circumflexa ilium profunda,a. sacralis lateralis) в виде парных сосудов, висцеральные ветви образуют массивные венозные сплетения [pl.

haemorrhoidalis, pl. Vesicalis, pl. urogenitalis, pl. uterovaginalis].Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).В)Развитие сепсиса вероятно скорее без операции, так как образуется большой гнойник Г) Повреждение полых органов.

58 Женщина 65 лет, поскользнулась и упала на улице, А Двухлодыжечный перелом левого голеностопного сустава. Травматический шок III ст. Прич: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с нагрузкой по оси конечности Прямой механизм - при ударе движущимся транспортом.По механ. перел.: 1.Пронационно-абдукционные- перелом Дюпюитрена при мех. воздействии с отклонением и ротацией стопы кнаружи- отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки.

Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения.Супинац-аддукц - переломом Мальгеня - результат отклонения и внутренней ротации стопы - отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки, перелому внутренней лодыжки. К-ка: Голеностоп отёчен, деформирован. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия), нарушение взаимоотн костей голеностопа, боль, патологическую подвижность, крепитацию, осевая нагрузка невозможна. ДЗ подтв.: Рент-ки: При отсутствии смещения конечность иммобилизуют гипсовой повязкой- гипсовый «сапожок» от верхней 1/3голени до концов пальцев. При массивных отёках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, затем их заменяют на гипсовый «сапожок».Сроки иммобилизации: перелом Мальгеня и Дюпюитрена- постоянной 8 нед. съёмной — 2-4 нед. При смещении отломков —восстановление правильных взаимоотношений. Обезболивание местное. Положение б. — лёжа на спине. Конечность сгибают в колен и тазобедр суставах до прямого угла. Бедро охватывают простынёй для противотяги. При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи- тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри. Стопу ротируют кнутри и устанавливают в варусном положении. Накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Rg контроль. В случае успешной репозиции повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед. гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Сроки постоянной иммобилизации составляют 8-12 нед. Хирургическое лечение показано при интерпозиции мягких тканей и неэффективности консервативного лечения, когда.По стандарту:остеосинтез малоберцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. После остеосинтеза - внешняя иммобилизация. Сроки иммобилизации те же. Травматический шок —форма общей реакции организма на травму, выражающаяся в угнетении жизненно важных ф-ций. Причина -абсолютная (кровопотеря, плазмопотеря, потеря жидкости) или относительная гиповолемия (периферическая вазодилатация). По времени возникн-я: Первичный шок сразу после поражения (через 1-2 часа) Вторичный шок возникает спустя 4- 24 часа после травмы/ 2 фазы шока: Эректильная: пострадавший находится в сознании, двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль.

Cлизистые гиперемированы, тахипноэ, пульс не ускорен (или замедлен).АД не снижено либо даже несколько повыш, длится неск.мин.. Торпидная- общая заторможенность, сознание сохранено, психическое угнетение, отсутствие реакции на боль, заострившиеся черты, t понижена. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен. Пульсовое давления снижено. Подкожные вены спавшиеся. Мощная афферентная импульсация поступает в ЦНС и вызывает кратковр явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока. Вскоре возбуждение сменяется торможением, возникает торпидная фаза шока. 4 степени:Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. ps=90-100.АД 95- 100 мм.рт.ст. или несколько выше. T норма/сниж. Прогноз благоприятный. Кровоп если есть) до 1000 мл (20% ОЦК). ШИ<0,8. Шок 2 Бледн кожи, падение t. Макс.АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов. Дыхание учащено, поверхностное.

Кровопотеря(если есть) до 1500 мл (30% ОЦК). ШИ = (0,9...1,2) Шок 3 - состояние тяжелое. Заторможенность резкая. T снижена. Макс. АД 50-75 мм.рт.ст. Пульс 120- 160 ударов в минуту, нитевидный. Прогноз очень серьезный. Кровопотерей 1500— 2000 мл (30-40% ОЦК) ШИ >1,3, Шок 4 степени(выдел.не все) (предагональное состояние). Общее состояние крайне тяжелое. АД >50 мм.рт.ст..

Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Б.Перелом обеих лодыжек левого голеностопного сустава. ТЭЛА.— это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибр тромбом. Этиол.: Тромбоз глубоких вен голени, в системе нижней полой вены, заболевания ССС: ревматизм, ГБ; ИБС, тромбофилические состояния, АФС –сдр, длительный постельный режим, СН.

Клиника: внезапная одышка инспир ЧДД > 30-40 в 1 минуту, цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов. При аускультации легких- ослабленное дыхание на пораженной стороне, сухими свистящими и жужжащими хрипами, артериальной гипотензией, Сердцебиение. Тахикардия, сдр острого лег.серд.- набухание шейных вен; пат пульсация в эпиг области и во II м/ р слева от грудины;расширение правой границы сердца и зоны абсолютной сердечной тупости, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, сист шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД; отек легких; набухание печени, боль в правом подреберье и положительный смп Плеша, сильные загрудинные боли, В.Двухлод. перелом.ОИМ. В анамнезе чаще указание на стенокардия, наличие провоцирующие факторы (физическое перенапряжение, эмоцио нальный стресс).

Кл-ка: боль за грудиной, сжимающего, распира ющего, сдавливающего, жгучего характера продолжительностью более 15-20 мин, не купируемая нитроглицерином с иррадииацией в обе руки, под лопатку, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. ЭКГ: депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т.Через 8-12 ч - зубец Q.Сывороточные маркёры: тропонины (специфичный), КФК-МВ, миоглобин.Г.Перелом обеих лодыжек. Геморргический шок III ст/ Шок - это общая неспецифическая реакция на чрезмерное по силе или продолжительности повреждающее действие. По патог: кардиогенный шок (ИМ, ушиб сердца), гиповолемический (абс. гипов # кровотечение наруж. и внутр.), перераспределительный (относ. гиповолемия - вазодилатация периферического сосудистого русла, #анафилактический шок), обструктивный шок (ТЭЛА, тампонада сердца) Для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15-20% По объёму кровопотери: легкой степени - снижение ОЦК на 20%; средней степени - снижение ОЦК на 35-40%; тяжёлой степени — снижение ОЦК более чем на 40%. По шоковому индексу - Лёгкая степень шока — индекс 1,0-1,1; Средняя степень — индекс 1,5; Тяжёлая степень — индекс 2; Крайняя степень тяжести — индекс 2,5. По Рябову: Комп геморр шок(1-2ст) - (до 1300л) Декомп обратимый геморр шок (3ст) (1300-1800) Необр геморр шок.

(4ст.)-2000 и более.Кл-ка: бледность кожных покровов, цианоз губ, слабость, головокружение, впечатление “мушек”, точек, “мурашек” перед глазами, частый малый пульс, снижение АД. Не описаны перерастяжение капсулы сустава, флюктуация сустава, состояние усугубилось резко после манипуляций врача скорой помощи. 2. Причиной развившегося осложнения:А. Неадекватное обезболивание.Врач использовал ненарк анальгетики (НПВП), Необходимы: Новокаиновая, анальгетики центрального действия в субнаркозных дозах Б.Неправильно наложенная шина для транспортной иммобилизации.

Правила наложения транспортных шин:1. Д.б произведена как можно раньше от момента повреждения. 2. Д. обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. 3.

среднефизиологическое положение.4. поверх одежды или обуви. 5. Шина д.б отмоделирована до наложения. 6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести тлегкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани 8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить. Прямыми показаниями для шины Дитерихса: повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости, при повреждениях голени лучше использовать другие шины, учитывая продолжительность их наложения, а также-шина фиксир. к нижней трети голени, а в данной ситуации имеет место двухлодыжечный перелом. (Виды шин: лестничные шины Крамера, лубковые шины, сетчатые шины, пневматические и вакуумные шины). 3. Осложнения при переломах трубчатых костей: А.

Жировая эмболия,(прав.) –это следствие реолог.наруш. в микроциркуляции, когда трансформация микроэмульгированного жира приводит к образованию крупных эмболов, блокирующих мелкие сосуды и капилляры. Последующий гидролиз жира с образованием свободных жир.кисл. поражает эндотелий сосудов в различных органах. Различают церебральную, легочную и смешанную формы жировой эмболии. ДЗ ставиться при опред. жир. капель в крови.

Церебральная форма – через 1—2 сут после перелома. Внезапная одышка, цианоз, гипертермия, тахикардия (100-140 ударов), дезориентированность, непроизвольное мочеиспускание, клоничсудороги и утрату сознания, корнеальные рефлексы угнетены, определяется ригидность мышц затылка, повышаются сухожильные рефлексы и тонус мышц конечностей--ОПН. Б.Травматический шок В.Массивное кровотечение (при повреждении крупного сосуда концами сломанных костей с развитием клиники острой анемии, геморрагического шока, см.1 вопр.). Д.Выраженная гиповолемия (геморрагический шок = гиповолемический шок см вопр.1) 4.Для профилактики осложнений при переломах трубчатых костей при оказании врачебной помощи необходимо осуществить: А. Обезболивание наркотическими анальгетиками. В субнаркозных дозах как в виде подкожных инъекций, так и посредством дачи per os 40—50 мл алкогольно-морфинной смеси. Морфин 1%- 1мл, п\к, Б.Адекватную транспортную иммобилизацию В.Остановку кровотечения, для профилактики развития геморрагического шока. 5. Показателем глубины патоморфологических нарушений при данном осложнении является: Г.Почасовой диурез – характериз. адекватность гемодинамики, органный кровоток. В норме не менее 30 мл/ч. 1) АД; 2) ЦВД в норме 60-140 мм водн. Ст. 3) характеристика цвета и t КП. По задаче получено 20 мл, ОПН(преренальная) Патогенез. уменьшение почечного кровотока--уменьшение тубулярного тока жидкости. Характернейшие проявления начального периода ОПН: коллапс; уменьшение диуреза (до 400—600 мл в сутки), иногда диурез почти полностью прекращается (50—60 мл в сутки).

59 В приемное отделение районной больницы машиной «скорой помощи» Открытые (огнестрельные и неогнесрельные),закрытые. Закрытые на 3 группы:1.

Повреждения бр. ст. 2. Повреждения орг.брюш.пол.а) полых; б) паренхиматозных.3. Повреждения забрюш.пространства. Различают изолированное повреждение одного органа, к множественным — повреждения его в нескольких местах. К сочетанным травмам- двух или нескольких органов или одноврем. повреждение внутр. органа и органа ОДС. Комбинированными (комбинация механической травмы с термической, химической, радиационной и т.

д.). А.Разрыв паренхиматозного органа (печень, селезенка, поджелудочная железа, брыжейка кишечника, почки)Кл.: геморрагическим сдр - умеренные боли в животе, иррадиирующими в плечо справа или слева, бледность, тахикардия, гипотония зевота, жажда. Симптом Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе), симптом Хедри (появление болей при надавливании на грудину в левом подреберье при травме селезенки, а в правом — при травме печени), симптом «ваньки-встаньки»(Симп.возникает при попытке лечь и исчезает в вертикальн. полож. Прич.- раздражение диафрагмы и ее нервов кровью, приливающей в горизонтальном положении.). Перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики выражены слабо.

Храктерно: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Б Разрыв полого органа-перитонеальные симптомы, разлитые боли по всему животу, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, -"доскообразный живот", + смп Щ—Б (усиление боли при резком отрыве руки от бр.стенки), распространенная и резкая болезненность при перкуссии, при ректальном исследовании, отсутствие шумов перистальтики(+с-м"гробовой тишины"),высокий тимпанит за счет пареза кишечника. В Разрыв мышц передней брюшной стенки- при этом на передней брюшной стенке будут ссадины, синяки, ушибы, кровоподтёки, припухлость, а при подкожном разрыве мышц и сосудов бр.ст. локальной болью, + смп раздраж.брюш., напряжение брюшн. мышц.(!часто похожа на разрыв полого огана, т.к есть перитонеальные знаки) По задаче жалобы на разлитую боль, данный вариант отвергается. Г Разрыв почки- триада смп: боли в поясничной области(урогематома),припухлость, гематурия. При субкапсул.

постоянные/приступообр. боли, в связи с окклюзией мочеточника сгустками крови, колебания артериального давления и пульса. Перитонизм за счет раздражения париетального листка урогематомой. При разрывах с вовлечением ЧЛС: тяже лое состояние, боли на стороне травмы с иррадиа цией в нижние отделы живота, снижение АД, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая рас- пространяется до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки,гематурия со сгустками. 3.Какие диагностические меропр.для уточнения ДЗ? А ОАК, Б ОАМ В Лапароскопия с использованием метода «щарящего катетера». Г Экскреторная урография - применяется при подозрении на травму почек. 4. врачебная тактика? экстренная операция без промедления, а предоперационная подготовка выполняется в ходе транспортировки в операционную и введения в наркоз. Индекс Алговера=1,02(угрожающий шок, дефицит ОЦК 30%) Г.Хирургическая коррекция лапароскопическим или открытым доступом..таким способом можно аспирировать экссудат, наложить швы, промыть бр. пол,поставить дренажи для оттока экссудата. Также используют срединную лапаротомию, она позволяет провести более широкую ревизию органов брюшной полости и более эффективную санацию. Этот способ позволяет быстрее оказать помощь, когда промедление грозит смертью больного. 4.При тупой травме живота метод «шарящего катетера» применяется: БДля установления факта наличия крови или другой жидкости в брюшной полости(по задаче)М-д «шарящего катетера»примен. при отсутст лапароск.аппаратуры- Техника: проведение лапароцентеза- средней линии живота, на 4 см ниже пупка раствором новокаина обезболивают кожу и брюшную стенку. Поперечный разрез кожи длиной 1 см.

Вводят троакар, продвигают его в брюшную полость. Стилет троакара извлекают и вводят полиэтиленовую трубку-«шарящий катетер»,направляя ее в разные отделы брюшной полости. Через введенную трубку вводят физиологический раствор (500 —800 мл) и вновь аспирируют его вместе с экссудатом или кровью, скопившейся в брюшной полости. Появление крови или других примесей, окрашивание физиологического раствора кровью («цвет семги») свидетельствуют о повреждении внутренних органов живота. 5.Отсутсвие газа под куполом диафрагмы при рентгенограмме ОБП при тупой травме живота: Б. нельзя считать однозначно достоверным симптомом, так как перфорация полого органа может сразу прикрыться гематомой или другим органом, содержать небольшой объём газа. Для уточнения используют метод «шарящего катетера» и лапароскопию. Rh проводится всем пострадавшим независимо от степени повреждения.Ее целью является выявление свободного газа (при перфорации полого органа) и свободной жидкости в брюшной полости (при повреждении паренхиматозного органа и развитии кровотечения)-картина лентовидных теней в латеральных каналах живота, а при перитоните в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие одной петли — симптом «дежурной петли».

6. Основным симптомом, определяющим лечебную тактику является: наличие чётких симптомов разлитого перитонита. Распространенный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.

60.Из районной больницы в клинику доставлен пострадавший с отморожением обеих Влажная гангрена стоп вследствие отморожения. 2 периода: скрытый (дореактивный) и реактивный(после согревания); ранний реактивный период (до 12ч.) и поздний реактивный период(спустя12ч). Скрытый период характеризуется снижением тканевой температуры, нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Кл-ки: бледность кожи, потерей чувствительности и сниж. местной температуры. Реактивн пер. - реактивного воспаления и некроза, характер которых определяется глубиной и тяжестью поражения тканей, наиболее чётко проявляются при III-IV ст. Переход скрытого периода в реактивный хар-ся отеком. Зоны поражения:1тотального некроза,2необратимых дегенеративных изменений,3 обратимых дегенеративных изменений,4 восходящих патологических процессов.Классифик.: 4 ст. отморож.- I степень. Гиперемия. Смп: зуд, жгуч.

боли, ломота в мелких суставах рук и ног, диффузный отёк кожи на всю область поражения.На 3-7 день симптомы отморожения исчезают. II степень.Расстр.кровообращ.значительны, отёк и некроз кожи до мальпигиевого(росткового)слоя, пузыри, наполненные прозр содержимым и желеобраз./консистенц.III ст.. Поражается кожа и подкожная клетчатка, пузыри, наполнен. геморраг. содержимым (повреждении сосудов). Раневая поверхность нечувсвит. к болевым раздражениям. IVст.Омертвевают все мяг.тк.и кости.

Исходом отморожения IV ст.-утрата сегментов конечностей – фаланг, кистей, стоп.

Субъективные ощущения – мучит.,у половины больных – протекает безболезненно,т.к поражаются периф.нерв. окончан. Дифференц. 3 и 4 ст. можно не ранее 3-7 дня, когда появляются признаки секвестрации и удаётся установить глубину поражения. Демаркационная полоса формируется на 10-12 день. Гибель тк. устанавливают иногда раньше при потери болевой, термической и глубокой чувств-сти.Преиферические части мумифицируются. 4 стадии процесса:1 формир. демаркационной полосы,2 отторжение (мутиляция) затягивается на многие нед. и месс. и часто осложняется влажной гангреной, флегмоной, остеомиелитом, гнойн.тендоваг образование культи, 3 грануляция, 4 рубцевание.

К этой стадии относится также «траншейная стопа»(отморожение при t выше нуля, в условиях сырости, холода, в окопах и траншеях. Не менее 3-5 дн.- нечувствительность стоп при общем тяжёлом состоянии и высокой t, чаще весной и осенью) Иммерсионная стопа(отдельная нозология)- при охлаждении конечности в хол.воде. ОСЛОЖНЕНИЯ:. Местные – расположенные около демаркационной линии и в зоне обратимых дегенеративных изменений – воспаление и ограниченные гнойники лимфангоиты, лимфадениты, влажная гангрена, абсцессы, флегмоны, гнойные тендовагиниты, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты. Общие – в позднем периоде в результате развития инфекции на отмороженных участках, продукты распада и жизнедеятельности всасываются в кровь и вызывают интоксикацию, может развиться сепсис, столбняк, анаэробная инфекции. К более поздним относят: трофические язвы, акроцианоз, гипертрихоз, гиперкератоз и облитерирующие эндартерииты. Эт.гангрены: облитерирующий эндартериит, тромбангиит и атеросклероз, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, тромбозы и эмболии сосудов нижних конечностей, отморожения, ожоги. Гангрена: сухая- некроз с подсыханием погибших тканей с уменьшением объёма(мумификация), чёткая демаркационная линия, не отмечается присоединение м/о, воспалительная реакция отсутсвует, общая реакция -не выражена, интоксикации нет. Формируется при нарушении кровоснабж.небольш.,ограниченного участка тк.,у людей пониженного питания.Влажная –развитием отёка, воспаления, увел органа в объёме, гиперемия, пузыри с жидкостью, воспаление и отёк распр-ся за пределы некротиз-ых тканей, нет чёткой границы между поражёнными и интактными тканями, обязательное присоединение гнойной и гнилостной м/ф, общая реакция (лихорадка, озноб, тахикардия, потливость, слабость, лейкоцитоз),может привести к сепсису и лет.исходу. 2.Для уточнения диагноза: Ангиография- рентген.исслед для топической Дз-ки пат.процессов сосудов, характер и протяжённость; используется для ДЗ заб.артерий,аорты Р\графия ниж.Конеч. -для диагностики переломов,опухолей костей,заболеваний суставов Посев содержимого ран – исследование рутинное и требует около 3-5 дней, т.к.состояние тяжёлое необходима быстрая диагностика и лечение,Г.Ревизия состояния тканей в операционной – необходимое исследование при отморожениях для определения стадии отморожения, уровня некрозов и жизнеспособных тканей и определения тактики лечения.3.Хирургическая тактика: Рассечение мягких тканей и дренирование- ткани нежизнеспособны при гангрене, неэффективно Б.Ампутация на уровне н/3 голени.Следует провести кратковременную предоперационную подготовку (инфуз терапия в течение 2 часов) и оперировать больного. При влажной гангрене необходимо удаление некротизированных тканей в пределах здоровых. В большинстве случаев, выполняется ампутация (т.к процесс лок на стопе, то ампутацию производят на уровне н/3 голени.Отсечение нежизнеспособных тканей производится на 1—2 см дистальнее демаркац. линии, в пределах некроза, чтобы, не удалить здоровые ткани), иммобилизац.конеч.

гипсовой лонгетой, лечение АБ, новокаиновые блокады. При влажной гангрене(иногда) за 1–2 недели пытаются перевести влажную гангрену в сухую, если состояние стабильное и отмечается положительная динамика. После этого выполняют ампутацию конечности,4.Обязательное первоочередное назначение: В.Экстренная профилактика столбняка Показаниями являются: травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек; отморожения и ожоги II, III, IV степеней; гангрена или некроз тканей любого типа; укусы животных. Профилактика столбняка:специф.и неспецифич (ранняя ПХО; Антибиотики);Стойкий активный иммунитет при 3-х кратн. введением столбнячного анатоксина (по 0,5 мл) с интервалами: 1'/2 месяца м/у 1 и 2 прививк. и 9—12 месяцев — между второй и третьей. После основной иммунизац.в дальнейшем введение анатоксина - 1раз в 5 лет. Экстренная профилактика у получивших в прошлом 3 инъекц. анатоксина и имеющих активный иммунитет, 0,5 —1,0 мл ____________анатоксина п/к. Если не было активной иммунизации, то п/к вводиться противостолбнячная сыворотка (ПСС) в количестве 3000 ME, а в другой участок тела из другого шприца — 0,5 мл анатоксина.__ Задача №15. У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи. Болен 8 месяцев, начало заболевания пациент связывает с психоэмоциональны стрессом. Заболевание началось с нарушения проходимости по пищеводу. 1-а, 2-а Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать наличие опухоли, ее локализацию, характер роста, наличие изъязвления; биопсия – гистологическую структуру опухоли., 3-а, 4-б, 5-а,б.6- Данная клиническая картина говорит о пред.Ds: С-r пищевода, т.к. немолодой возраст, быстрое развитие заболевания, наличие дисфагии IV степени – полная непроходимость (I - затруднение прохождения твердой пищи; II – кашицеобразной, III – жидкости), наличие паранеопластических синдромов (т.е.синдромы, обусловленные опосредованным действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регуляторные системы организма и, проявившихся в отдалении от опухоли и ее метастазов): синдром анемии - по задаче бледные кожные покровы (в результате воздействия ИЛ – 1, фактора некроза опухоли и фактора роста?, образуемых опухолью, на эритропоэз, либо гораздо реже вследствие аутоиммунной гемолитической анемии); синдром анорексии и кахексии - по задаче больной истощен во первых из –за дисфагии, во - вторых в патогенезе кахексии у онкологических больных участвуют фактор некроза опухоли, ИЛ – 6, ИФН – гамма, фактор роста –?, ИЛ, относящиеся к прокахектическим опухолеассоциированным факторам. Изменение рельефа слизистой (дефект наполнения с неровными контурами).

Одномоментную хирургическую операцию проводить не будем, т.к. больной истощен, полная непроходимость пищевода уже в течение 6 дней, поэтому сократим объем до субтотальной резекции пищевода и формирования гастростомы. После восстановления физических сил проведем отсроченную эзофагопластику. Виды гастростом: Гастростомия по Витцелю – в области дна желудка кисетный шов, укладываем резиновую трубку. Трубка фиксируется вдоль серозно – мышечными швами к передней стенке желудка с образованием канала. В центре кисетного шва разрез, вводят трубку и шов затягивают, трубку выворачивают наружу. Таким образом в конце канала трубка проходит в полость желудка; другой конец трубки выводят наружу, желудок подшивают к передней брюшной стенке.

Гастростомия по Кадеру – на передней стенке желудка 3 кисетных шва. В центре внутри кисета разрез, вставляем резиновую трубку внутрь, затягиваем внутренний кисет, продергиваем трубку глубже, затягиваем средний кисет, еще глубже и затягиваем наружный кисет, таким образом создается вокруг трубки канал, выстланный серозной оболочкой желудка.

1.Определите уровень поражения пищевода, характер и степень дисфагии. Уровень поражения шейный отдел, дисфагия 4.

2.Современная классификация заболевания. Встречается рак в физиол.сужениях: устье пищевода, ур.бифурк.трахеи, над нижним пищ.сф. Экзофитный(узловой, грибов, папилломатозный). Эндофитный(язвенный), инфильтративный.

3.Варианты эзофагопластки, хирургические доступы, пути проведения трансплантата, лимфодиссекция. Хирургическое наследие А.Г.Савиных. Резекция пищевода по Савиных. А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы; Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода.

Двухэтапную операцию раньше применяли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. 1-й этап: из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят шейную медиастинотомию, извлекают культю и формируют эзофагостому. В заключение производят лапаротомию, ревизию кардии, малого сальника, печени и накладывают гастростому по Кадеру. 2- й этап: в последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.

Задача №30. Больной 54 лет трое суток назад после рыбалки стал отмечать боли за грудиной и эпигастрии с иррадиацией в спину и левую лопатку, усиливающиеся при глотании, принимал нитроглицерин, без эффекта. Состояние резко ухудшалось: боли. 1-в, 2-б,д,г,в 3-а.б.г.д. 4-б.д. 5-в.а 6- Данные клинического и электрокардиографического исследования позволяют исключить острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, которое позволяет выявить воздух в средостении или подкожную эмфизему, а при сообщении пищевода с плевральной полостью (чаще левой) - гидро - или гидропневмоторакс. Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при каш-ле, глотании, глубоком вдохе. Поздними признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о развитии воспали-тельного процесса в средостении, служат повышение температуры тела,одышка и тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, быстрое ухудшение сос-тояния больного, нарастание токсемии и шока, развитие гидропневмоторак-са.

Перфоративная язва желудка- Симптом Щеткина становится положительным. Характерны исчезновение печеночной тупости при перкуссии (симптом Спижарного), притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом де Кервена) и положительный френикус-симптом (симптом Георгиевскою— Мюсси).

Расслаивающая аневризма –боли, одышка.,кашель, головная боль при сдавлении ВПВ, затруд дых в гориз.полож.пульсир.выпячив. повыш ад,нарушкровотока. Ассиметрия пульса на верх.конеч.

Ущемленная диафрагм.грыжа – резкие приступ.болив соотв.половине груд.кл или эпигастрии, симпт.ОКН. уменьш.подвижности гр.кл.и глажив межреб.промеж. смещение средост в непораж.сторону. при рентгене- большой горизонт.ур.жидкости.

1.Какой доступ показан при локализации патологического процесса в с/грудном (правосторонний торакоабдомин разрез) правосторонний чресплевральный, в/грудном и шейном отделах пищевода? 4.Перечислите основные этапы сагиттальной диафрагмокруротомии по А.Г.Савиных. Варианты эзофагопластки, хирургические доступы, пути проведения трансплантата, лимфодиссекция. Хирургическое наследие А.Г.Савиных. Резекция пищевода по Савиных. А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы; 2.Активное дренирование по методу Н.Н.Каншина. Другой метод, предложенный Н. Н. Каншиным заключается в дренировании раны двухпросветным дренажем и программированном промывании раны с одновременной дозированной вакуум-аспирацией. Двухканальный дренаж состоит из трубки большого диаметра (0,6—0,8 см), по стенке которой расположен микроирригатор диаметром 1 —1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации гнойного отделяемого, микроирригатор — для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью виброасниратора ВК1.

Задача №43. В поликлинику к терапевту обратилась женщина 46 лет, с жалобами на припухлость на шее, чувство нехватки воздуха, изменение голоса и дискомфорта при глотании. В течение 4 лет проходила лечение у эндокринолога по поводу тиреоидита. 1-5, 2-2, 3-1,5 4- 1,3,4 1.Кровоснабжение железы весьма обильное, осуществляется двумя верхними (arteria thyroidea superior), отходящими от наружной сонной артерии (arteria carotis externa), и двумя нижними щитовидными артериями (arteria thyroidea inferior), отходящими от щито-шейного ствола (truncus thyrocervicalis) подключичной артерии (arteria subclavia). Примерно у 5% людей имеется непарная самая нижняя артерия(arteria thyroidea ima), отходящая от дуги аорты (может также отходить от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), подключичной артерии (A. subclavia), а также от нижней щитовидной аретерии (A. thyroidea inferior)). Она входит в щитовидную железу в области перешейка или нижнего полюса железы. Ткань щитовидной железы также кровоснабжается малыми артериальными ветвями передней и боковой поверхности трахеи. Внутри органа сплетены все малые ветви щитовидных артерий. После того как артериальная кровь отдаст питание и кислород тканям щитовидной железы, она забрав углекислоту, гормоны и другие метаболиты собирается в маленьких венах, которые сплетены под капсулой щитовидной железы. Tаким образом, венозный отток осуществляется через непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar), открывающееся в плечеголовные вены (vena brachiocephalica) через нижние щитовидные вены (vena thyroidea inferior) 2. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4), и трийодтиронин (Т3), а также нейодированные гормоны — кальцитонин и соматостатин. Основными компонентами, необходимыми для образования гормнов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%). В крови органические и неорганические соединения йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину. Йодированные тирозины (монойодтирозин и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (результат соединения двух йодированных тирозинов). Йодированный тиреоглобулин накапливается в просвете фолликулов. Сохраняемое таким образом количество тиреоидных гормонов таково, что его достаточно для поддержания эутиреоидного состояния в течение 30—50 дней при полностью заблокированном синтезе Т3 и Т4 (расход гормонов составляет примерно 1% в день). При снижении уровня тиреоидных гормонов увеличивается высвобождение ТТГ. Под влиянием ТТГ мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами путем эндоцитоза снова поступают в тиреоциты и соединяются с лизосомами. Под действием протеолитических ферментов по мере продвижения лизосом от апикальной части клетки к базальной мембране (к капиллярам) происходит гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т3 и Т4. Последние поступают в кровь и связываются с белками крови (тироксинсвязывающим глобулином, транстиреином и альбумином), которые осуществляют транспортную функцию. Только 0,04% Т4 и 0,4% Т3 находятся в несвязанной с белками форме, что и обеспечивает биологическое действие гормонов. На периферии Т4 конвертируется в Т3 (путем монодейодирования), который в 4 — 6 раз превосходит тироксин по активности, именно за счет Т3 реализуется в основном биологическое действие гормонов щитовидной железы.

3.Гипопаратиреоз - Заболевание обусловлено недостаточностью секреции паратгормона паращитовидными железами, снижением реабсорбции кальция в канальцах почек, уменьшением абсорбции кальция в кишечнике, в результате чего развивается гипокальциемия.

Гипопаратиреоз характеризуется низким содержанием кальция в крови, приступами болезненных тонических судорог. Чаще всего судороги возникают в мышцах лица (сардоническая улыбка), верхних конечностей ("рука акушера"), нижних конечностей ("конская стопа"). Они сопровождаются болями в животе, обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника. Может возникнуть ларингоспазм, бронхоспазм с развитием асфиксии. При латентной (скрытой) тетании в отличие от явной приступы могут быть вызваны путем применения специальных диагностических проб: при поколачивании впереди наружного слухового прохода, в месте выхода лицевого нерва возникает сокращение мышц лица (симптом Хвостека); при наложении жгута на область плеча через 2—3 мин наблюдаются судороги мышц кисти (симптом Труссо — "рука акушера"); при поколачивании у наружного края глазницы наступает сокращение круговой мышцы век и лобной мышцы (симптом Вейса).