Ответ В. Конкремент, вклинившийся в терминальном отделе холедоха 6.Ответ Г. РХПГ, папиллотомия, литоэкстракция, отсроченная холецистэктомия

Эндоскопическая папиллотомия – через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек ДПК вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия выполняется через срединный или подреберный разрезы, обычно «от шейки», с отдельной перевязкой и пересечением пузырного протока и пузырной артерии. Ориентироваться в анатомических структурах помогает знание треугольника Кало (пузырная артерия, пузырный проток, общий печеночный проток).Ложе пузыря в печени коагулируется. Операция заканчивается проведением дренажа в подпеченочную область.

53 Пациентка 58 лет поступила в приемный покой ОКБ 1-г 2-а 3-а 4-е 5-д 6-д 1. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз.

Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1—2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкретита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.

2. Осложнения гиповолемический шок полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока; плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недоста- точностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы; печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит; абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза; наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку; распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве пара- панкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным; кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа).

3. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в ди- агнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

1.Г. Острый панкреатит— заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы протеолитическими ферментами, Эт: 40%-ЖКБ, 35%-алкоголь;+ заболевания 12перстной кишки, травмы, шок, инфекции, гельминтозы, ЛС.

Пат: В условиях нарушение оттока происходит ↑ давл→↑ прониц стенок мелких протоков для макромолекул панкр сока→ липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин).

Появляются микроскопические или макро скопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые СТ перегородки. В Возникаю обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический.

Клинико-морфологическая классификация 1. Клин-анатом формы: — отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); — жировой панкреонекроз; — геморр панкреонекроз. 2. Распр: — локальный (очаговый); — субтотальный процесс; — тотальный процесс. 3. Течение: — абортивное; — прогресс. 4.

Периоды: — панкреатогенного шока; — функциональной недостаточности паренхиматозных органов; — гнойных осложнений.

Клиника: 1. Боль локализуется в эпигастрии, сочетается в эпигастрии и правом или левом подреберье, редко во всех отделах живота. При поражении головки поджелудочной железы боль в основном локализуется в точке Дежардена (симптом Дежардена — болезненность в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины), при поражении тела и хвоста железы — болезненность в области левого реберно- позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). 2. Рвота— многократная, обусловлена в основном в начале заболевания раздражением чревного сплетения, не приносит желаемого облегчения, Дополнительные симптомы. 1. Метеоризм 2.

Темп тела 3. Умеренное напряжение брюшной стенки (симптом Керте — болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы), а также болезненность при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (симптом Губергрица), может отсутствовать пульсация брюшного отдела аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского). А.

Перфорация. Выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль перемещается в правый нижний квадрант живота (излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку). Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются (через 6 ч от начала заболевания)(второй период). Третий период, период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние больного тяжелое: боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела 38—40° С, пульс 110—120 ударов в 1 мин; артериальное давление понижено.