Стимуляция пропульсивной активности и сифонная клизма - усугубление ишемии к-ка

56 Больная Н., 42 лет, поступила в отделение о/х ОКБ из района с жалобами 1.А.перелом рёбер с последующей травмой органа Разрыв селезёнки возник в результате того, что отломок ребра вызвал повреждение капсулы органа и привёл к внутрибрюшному кровотечению. Перелом рёбер прямым (удар тяжёлым предметом, падение на выступающие предметы) и непрямым (сдавление грудной клетки).Классификация: 1) изолир; 2) множ; 3) осложн повреждениями плевры и легкого, селезёнки. Со смещением, без смещения (по ширине, по длине). Часто переломы локализуются по задней или средней подмышечной линиям. Селезенка —проецируется на уровне от IX до XI ребра с левой стороны, Продольная ось совпадает с осью X ребра. Кровоснабжение. a. lienalis, отходящая от чревного ствола, проникает в ворота селезенки.сел.вена>артерии примерно в 2 раза. Травмы селезёнки –открытые (при огнестрельных, ножевых ранений.) и закр (подкожные)-при автомобильных авариях, при падении с высоты, ударах тупым предметом,разрыв патологически измененной селезенки (малярия, сепсис, тиф, о.лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз). 2вида — полные и двухмоментные. При полном разрываются все элементы селезенки — пульпа, капсула и брюшинный покров. Формы неполного разрыва:1) образование внутриселезеночной гематомы; 2) разрыв паренхимы с образованием подкапсулярной гематомы; 3) разрыв паренхимы и капсулы селезенки с образованием периспленарной гематомы. При полном разрыве – к-ка внутреннего кровотечения, боль, вначале по всему животу, затем локализ.в левом подреберье с иррадиацией в ле вую руку, лопатку, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье. Смп “ваньки-встаньки” – абс.

признак повреждения селезенки,попытка повернуться на спину или на правый бок лежащего на левом боку больного вызывает у него резкую боль, и больной сейчас же принимает и. п.(раздражение диафрагмы и ее нервов кровью).Смп Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе), смп Хедри (появление болей при надавливании на грудину в левом подреберье при травме селезенки), при перкуссии притупление звука в отлогих местах живота, увел селезеночной тупости, болезненность в левом под реберье при пальпации и поколачивании по реберной дуге. Б.Прямое воздействие травмир. агента- травмирующий агент (пуля, нож, острый предмет) возд на орган и приводит к его разрыву при открытых повр. селезёнки,(трансабдоминалъных и трансторакальных).У пац.- нет признаков откр. поврежд. В.подкожный разрыв селезёнки Г.Гиперкоагуляция с тромбом селезёночной вены. Врожденные тромбофилии (дефицит антитромбина III, нарушение качества антитромбина III, дефицит и/или нарушение качества плазминогена и др.), Приобретенные: Атеросклероз, Ревматизм, Хронический лимфолейкоз, Миеломная болезнь, при онкологических заболеваниях. Кл-ка: спленомегалия, асцит, при хроническом течении - портокавальные анастомозы, варикозным расширением вен пищевода и желудка, кровотечения(желуд.кишеч, носовые, маточ.), при хроническом течении- цианотическая индурация, при острой окклюзии - геморрагический инфаркт органа→болевой синдром различной интенсивности и быстрое увеличение селезенки. ДЗ ставится с пом. лапароскопии, сцинтиграфии и спленопортографии, которые позволяют судить о повышении давления в воротной вене, окклюзии селезеночной. 2.Г.Спленэктомия: с имплантацией ткани селез. в «карманы» брюшины-(гетротопическая аутолиенотрансплантация)- значительно снизижает вероятность осложнений спленэктомии, т.к. ткань селезёнки способна выполнять свои функции в отдалённые сроки после операции.

«Постспленэктомический синдром» - нар.в системе коагуляции-кровотечения и тромбоэмболии(ДВС). Повыш.вязкости, агрегации эр., увел.спос. тромбоцитов к агрегации, увеличивается концентрация фибриногена, угнетение фибринолиза.

Высока вер-сть развития тяж. гнойно-септич.осл.,активации усл.-патог. м/ф.

3А.Перекрут сигмовидной кишки. Прич.: длин. брыж., приводящ. и отводящ.

участки, располаг. параллельно (как "двустволка"). При усилении перистальтики, переполнении калом и газом кишка закручивается вокруг своей оси→непроходимость. Кл-ка. Внезапная боль в нижних отделах живота и в крестце, задержка стула и газов. Живот вздут, ассиметричен -"перекошенный" вид живота. При рентгеноскопии: симптом "светлого" живота- резко раздутая газами восходящую, поперечную, нисходящую обод.к-ка+1—2 чаши Клойбера.Б.

Перфорация дивертикула сигмы - выход кала и м/ф в бр. пол.→развитие перитонита:боли по всему животу, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахика рдия, t, грудной тип дыхания, "доскообразный живот", +с-м Щ.—Б.

(усиление боли при резком отрыве руки от бр.стенки), резкая боль при пальпации живота, перкуссии, пальцевом ректальном иссл., отсут. шумов перист.("гробовая тишина"). При перкус.-высокий тимпанит..В. Нагноение не полностью эвакуированной гематомы В связи с имуннодепрессией нагнаиваются→образование гнойников в бр.пол, межкиш. абсцессов. Перитониты: местный (отграниченный|неотграниченный – < 1 анат.обл.) и разлитой (>1 анат.Обл.), По течению: острый, подострый и хронический. По стадии: реактивная, токсическая(24-72ч), терминальная(ч/з72ч.), по степени тяжести: 3 ст. Межкишечные абсцессы развиваются при распр. перитоните, как нагноение не эвакуированных гематом в условиях сильного кровотечения и послеоперац.иммуносупрессии, неадекватный объем операций из-за тяж.пораж.

Абсцесс распол. м/у брыж., петлями к-ка, сальником и бр. стенк. Кл-ка: вздутие живота, t по вечерам 37-38; живот мягкий, признаков раздражения брюшины нет, при пальпации в области гнойника-напряжение бр. м-ц и болезненность, определяется неподвижное образование. На Rg ОБП уровень жидкости, явления пареза кишечника, жидк.образов. неправ. формы без капсулы с пониж. эхогенн-ю,в составе инфильтратов идентифиц петли к-ка.Г.Послеоперац. перитонит – при: несостоятельность швов, скопление крови, гнойный экссудат. К-ка: характерные для перитонита боли и болезненность при перкуссии и пальпации живота могут быть связаны с оперативным вмешательством. Антибиотики и анальгетики затушевывает клинику перитонита. Смп перитонита -скудные. УЗИ и КТ -скопление жидкости в брюш.полости. 4.Леч-е А.Лапаротомия, вскрытие, дренирование тампоном Микулича. Микулича тампон - марлевая салфетка, прошитая в центре ниткой, вводимая в гнойную полость в виде мешка, заполняемого марлевыми тампонами, которые сменяют без извлечения тампона Микулича.) Лечение оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией - профилактика АБ и метронидазолом. Доступ зав. от локал-ии гнойников. При множественных –срединная лапаротомия. Б. Интенсивная АБ – как самостоятельное мероприятие не эффетивно.В.Лапароскопия, пункция абсцесса с введ в полость антисептиков с оставлением микроииригатора (не радикально). Г.Лапаротомия, иссечение абсцесса с окружающими тканями.

Принципы лечения: 1. Сращения м/у петлями тонкй к-ки разделять острым путем для опорожнения абсцесса. 2.Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса; 3. дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая швы. При обшир дефекте - резекция кишки с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».4. Для профилактики кишечной непроходимости в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого к-ка зондом.