Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (lympholeucosis chronica) лейкоз, морфологический субстрат которого представлен в основном лимфо­цитами.

Распространенность. Хронический лимфолейкоз представляет со­бой одну из распространенных форм лейкозов. Чаще он наблюдается в среднем и пожилом возрасте (25-70 лет), преимущественно у мужчин.

Этиология и патогенез. Этиология остается невыясненной. В па­тогенезе определенное значение придается избыточному накоплению в организме В-лимфоцитов вследствие гиперплазии лимфоидного ап­парата лимфатических узлов, селезенки и костного мозга. В результате бурной пролиферации лимфатических элементов в костном мозгу происходит подавление миелопоэза с развитием прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении, а также отмечаются глубокие нарушения обмена веществ. B организме, хотя и много В-лимфоцитов, однако функционально они неполноценны. В после­дующем наступает снижение содержания иммуноглобулинов и возни­кает склонность к инфекционным осложнениям. В крови появляются аутоантитела к эритроцитам, продуцируемые лимфатической тканью, и может возникать аутоиммунная гемолитическая анемия.

Патологоанатомическая картина. Наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов; на разрезе они имеют серый или серо-красный цвет. Лимфатические узлы сливаются в огромные мяг­кие или плотноватые пакеты. Увеличены размеры миндалин. Селезен­ка достигает значительных размеров — до 1 кг (при норме 200 г). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лим­фоцитарный инфильтрат полностью охватывает фолликулы. Лимфа­тические инфильтраты отмечаются в печени, стенке желудка, подже­лудочной железе, почках, коже. Наблюдается лимфоидная метаплазия костного мозга.

Клиническая картина. В течении заболевания выделяют три перио­да: I - начальный; II - период выраженных клинико-гематологических проявлений; III — конечный (дистрофический) период.

В большинстве случаев хронический лимфолейкоз характеризуется постепенным началом и длительным латентным течением. Первыми симптомами являются общая слабость, недомогание, быстрая утом­ляемость. У ряда больных начальный период характеризуется увеличением отдельных групп лимфатических узлов при отсутствии субъективных симптомов. При этом чаще всего поражаются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Иногда заболевание обнаруживается совершенно неожиданно, благодаря случайному анализу крови, предпринятому по какому-либо поводу. Начальный период хронического лимфолейкоза может продолжаться длительное время (иногда до 8-10 лет).

Второй период болезни характеризуется нарастанием общей слабости, усиленной потливостью, анорексией, кожным зудом и повышением температуры тела. В зависимости от преимущественного увеличе­ния лимфатических узлов появляются дополнительные субъективные симптомы: диспепсические расстройства, одышка и приступы удушья из-за компрессии средостения увеличенными лимфатическими узлами, геморрагические проявления. При общём осмотре больного отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Иногда на коже появляются неспецифические высыпания в виде кра­пивницы, эритемы, опоясывающего лишая, буллезных образований. Увеличены размеры миндалин. Увеличены лимфоузлы в различных областях тела, достигающие иногда размеров грецкого ореха и даже крупного яйца. При пальпации лимфоузлы тестоватой консистенции, подвижны, не спаяны между собой и с кожей и безболезненны. Лишь в далеко зашедших случаях узлы становятся более плотными и не­сколько болезненными. Печень и селезенка увеличены, плотны на ощупь, однако не достигают таких больших размеров, как при хрони­ческом миелолейкозе. Могут развиваться инфаркты селезенки, и тогда она болезненна при пальпации.

В большинстве случаев происходит поражение дыхательной сис­темы вследствие выраженной перибронхиальной лимфоидной ин­фильтрации. У больных нередко возникают пневмонии и бронхиты. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены дистрофией миокарда. Весьма часто наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, что объясняется, с одной стороны, развитием спе­цифических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочке (осо­бенно кишечника), богатой лимфатической тканью, а с другой — на­рушением трофики кишечника вследствие сдавления портальной сис­темы увеличенными лимфоузлами. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется чаще всего расстройствами стула. В почках возни­кают дистрофические изменения, проявляющиеся протеинурией и цилиндрурией.

В конечной стадии больные кахексичны, наступают дистрофи­ческие процессы во всех органах и тканях, появляется геморраги­ческий синдром.

Гематологическая картина. В зависимости от количества лейко­цитов различают три формы хронического лимфолейкоза: лейкемическую (50-100х10⁹/л и более), сублейкемическую (20-40x10⁹/л) и алейкемическую (содержание лейкоцитов нормальное или пониженное).

В формуле крови отмечается абсолютный и относительный лимфоцитоз. Лимфоциты составляют 80-90% всех форменных элементов. Иногда можно отметить некоторые особенности в строении их ядра и ци­топлазмы: клетки нежные, при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные тени Боткина-Гумпрехта. В небольшом количе­стве встречаются молодые клетки — пролимфоциты и лимфобласты. Относительное количество нейтрофилов значительно уменьшено — до 20-40%. В терминальном периоде, присоединяются анемия и тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга выявляется резкое увеличение процента клеток лимфоидного ряда до 50, а в особо тяжелых случаях до 90. Число клеточных элементов гранулоцитарного и эритроцитарного ро­стков уменьшено.

В сыворотке крови отмечается снижение содержания гаммаглобулинов, при некоторых формах выявляется парапротеин.

Проводят рентгенологическое исследование легких в связи с час­тым поражением их при хроническом лимфолейкозе. Применяется эхография и компьютерная томография, позволяющие определять степень увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.

Течение. Среди всех лейкозов хронический лимфолейкоз от­личается доброкачественным течением и отсутствием в большинстве случаев признаков опухолевой прогрессии. Тем не менее, заболевание характеризуется циклически прогрессирующим течением. В на­стоящее время выделяют следующие варианты течения хронического лимфолейкоза (А.И.Воробьев, М.Д.Бриллиант): 1. Классический, ха­рактеризующийся генерализованным увеличением лимфоузлов, селе­зенки, печени и лейкемическими изменениями крови. 2. Протекающий с генерализованной гиперплазией периферических лимфатических узлов. 3. Характеризующийся изолированным увеличением отдельных какой-либо группы лимфатических узлов. 4. Спленомегалический, протекающий преимущественно с увеличением селезенки. 5. Костно­мозговой. 6. Кожный вариант.

Средняя продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом составляет 4-6 лет, однако некоторые больные живут 10-16 лет и более. Смерть наступает чаще всего от инфекционных осложне­ний (снижение гуморального иммунитета), реже — геморрагических осложнений и кахексии.

Лечение. В начальном периоде, как и при хроническом миелолейкозе, активную терапию не проводят. Основное внимание уделяют нормализации режима труда и отдыха больного, достаточному пребы­ванию его на свежем воздухе, полноценной диете с большим содер­жанием витаминов и белка. Больные должны находиться под диспан­серным наблюдением с исследованием крови раз в 2-3 месяца.

При ухудшении общего состояния, быстром увеличении размеров лимфатических узлов и селезенки, нарастании лейкоцитоза назначает­ся цитостатическая терапия. Основными препаратами для лечения хронического лимфолейкоза являются хлорбутин и циклофосфаны.

При анемии и тромбоцитопении показаны гемотрансфузии.

6.2.4. ЭРИТРЕМИЯ

Эритремия (erythraemia; син.: хронический эритромиелоз, истинная полицитемия, болезнь Вакеза) — болезнь, обусловленная гиперплази­ей костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка, увели­чением массы циркулирующей крови и количества гемоглобина.

Распространенность. Заболеваемость колеблется от 0,5 до 1,5 на 100000 населения. Заболевание возникает преимущественно в возрас­те 40-60 лет, чаще у мужчин.

Этиология и патогенез. Этиология болезни до сих пор не выяс­нена. Эритремию в настоящее время относят к миелопролиферативным заболеваниям, близким по своей природе к лейкозам. Миелопролиферативная сущность эритремии, во-первых, подтверждается час­тым наличием тотальной гиперплазии всех трех ростков костномозго­вого кроветворения. Во-вторых, при длительном течении заболевания наблюдается развитие миелоидной метаплазии в различных органах с трансформацией эритремии в терминальной стадии в лейкоз (до 30%). Вместе с тем, эритремия характеризуется более доброкачественным течением.

Увеличение массы эритроцитов в кровяном русле и сосудистых де­по обусловливает патогенез поражения всех органов и систем в орга­низме.

Патологоанатомическая картина. Характерны резкая гиперемия органов, наличие в них свежих и старых кровоизлияний. Наблюдается тотальная гиперплазия всех клеточных элементов костного мозга при отсутствии нарушений процессов созревания. В диафизах трубчатых костей отмечается превращение жирового костного мозга в красный, а в селезенке, печени и других органах выявляются очаги миелоидного кроветворения. В конечном периоде заболевания обнаруживается развитие фибротических и остеосклеротических процессов в костном мозгу, а иногда — изменения, характерные для обычного миелолейкоза. Нередко наблюдается гипертрофия левого желудочка (при артери­альной гипертензии).

Клиническая картина. Различают три стадии: начальную, раз­вернутую (эритремическую) и терминальную.

Начало болезни постепенное и незаметное. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, нарушение сна, головную боль, снижение умственной работоспособности. Границы между на­чальной и развернутой стадией эритремии не всегда четкие.

Развернутая стадия характеризуется более яркой клинической сим­птоматикой. Наиболее частым и характерным признаком являются головные боли, носящие иногда характер мучительных мигреней с нарушением зрения и слуха. Больных беспокоят шум в ушах, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, напоминающие час­то стенокардию. Бывают боли в костях, особенно в нижних конечно­стях. Частым симптомом эритремии является кожный зуд. Иногда бывают кратковременные жгучие боли в кончиках пальцев — эритромелалгии; их происхождение объясняется временным сосудистым спаз­мом.

При общем осмотре кожные покровы вишнево-красного цвета, особенно выраженный на открытых частях тела — на лице, шее, кис­тях рук. Обращает внимание гиперемия конъюнктив, сосудистая сеть которых резко расширена и переполнена кровью (симптом «кроличьих глаз»). Язык и губы синевато-красного цвета. В полости рта, в месте перехода твердого неба в мягкое, видна отчетливая цветовая граница (симптом Купермана). Цианотичный оттенок окраски кожи и слизистых оболочек возникает вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления ее движения, в результате чего большая часть гемоглобина успевает перейти в восстановленную форму. Поколачивание по плоским костям и давление на них болезненны.

При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается рас­ширение границы сердца влево, ослабление I тона на верхушке сердца и акцент II тона над аортой. Артериальное давление, как систоличе­ское, так и диастолическое, в большинстве случаев повышено. Счита­ется, что артериальная гипертензия является компенсаторной реакци­ей сосудистого русла на увеличение вязкости крови.

У больных могут возникать боли в животе, обусловленные чрез­мерным кровенаполнением внутренних органов. У 15% больных об­наруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки с развити­ем соответствующей клинической симптоматики. У 80% больных от­мечается увеличение селезенки: в развернутой стадии она увеличена умеренно, в терминальной части наблюдается выраженная спленомегалия. Обычно увеличена печень. У многих больных отмечаются на­рушения обмена мочевой кислоты с клинической картиной мочека­менной болезни и подагры.

Терминальная стадия — это стадия исходов и тяжелых ослож­нений. Среди исходов заболевания обращает внимание трансфор­мация эритремии в остеомиелосклероз, хронический миелолейкоз или острый лейкоз, как естественное завершение миелопролиферативного процесса, лежащего в основе заболевания.

В обследовании больных применяется сцинтиграфия печени и се­лезенки, а также эхографическое исследование внутренних органов.

Гематологическая картина. Количество эритроцитов увеличено и составляет 6-8х10¹²/л; уровень гемоглобина повышается до 180-220г/л. Число ретикулоцитов в крови повышено до 15-20%, что свидетельст­вует об усиленной регенерации эритроцитов. Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты. Параллельно увеличению эритроцитов и гемоглобина отмечается по­вышение показателя гематокрита. Увеличение густой части крови и ее вязкости приводит к резкому снижению СОЭ (до 2-1 мм/ч). Наряду с указанными изменениями отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20x10⁹ /л) с ядерным сдвигом влево и резкий гипертромбоцитоз (1,0-1,5х 10¹²/л). Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен — в 1,5-2,5 раза, в основном за счет увеличения количества эритроцитов. Отношение эритроцитов к плазме составляет 80/20-85/15 (вместо 45/55 в норме). Вязкость крови значительно повышена (до 7,5- 8,5 вместо нормы 4,5-5,0), однако свертываемость крови и время кро­вотечения не изменены.

В пунктате костного мозга увеличено количество клеток эритроцитарного ростка. Повышено также число молодых клеток гранулоцитарного ряда и мегакариоцитов. В терминальной стадии наблюдается миелофиброз при сохраняющемся мегакариоцитозе или бластная ме­таплазия в случае исхода в острый лейкоз.

Течение, осложнения. Течение заболевания длительное, посте­пенно прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни со­ставляет 10-14 лет, у отдельных больных достигает 20 лет.

Самыми частыми осложнениями являются тромбозы сосудов го­ловного мозга, селезенки, нижних конечностей. Наряду с пред­расположенностью к тромбозам отмечается склонность к крово­течениям, что объясняется как функциональной неполноценностью тромбоцитов, так и низким относительным содержанием фибриногена в крови. Возможна трансформация заболевания в миелофиброз или острый лейкоз.

Лечение. В лечении больных эритремией в настоящее время при­меняют два метода — периодические кровопускания с целью умень­шения массы эритроцитов и объема крови и цитостатическую тера­пию. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной с умеренным ограничением животных белков.

Кровопускания проводят по 500 мл через 1-2 дня. При плохой пе­реносимости (выраженный атеросклероз сосудов) количество удаляе­мой крови за один раз уменьшают до 300 мл. Непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение раствора реополиглюкина 400 мл и гепарина в дозе 500 ЕД. Терапия кровопусканиями может вызвать дефицит железа в организме и приводить к вторичной стиму­ляции костного мозга, особенно его тромбоцитопоэтической функции, что способствует склонности к тромбозам.

В развернутой стадии эритремии при наличии панцитоза и тромбо­тических осложнений назначается цитостатическая терапия. Наиболее эффективными цитостатическими препаратами считаются имифос и миелобромол. Менее эффективен при лечении эритремии миелосан.

С целью улучшения реологических свойств крови применяют трентал, курантил, ацетилсалициловую кислоту, гепарин. При иммуногемолитической анемии показана терапия преднизолоном в средней суточной дозе 30-60 мг, при ее неэффективности — спленэктомия. При наличии артериальной гипертонии рекомендуется гипотензивная терапия.