Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (Iypus erythematosus systemicus) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов и нервной системы.

Распространенность. Частота системной красной волчанки со­ставляет по данным разных авторов от 20 до 40 на 100000 населения. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, нередко подростки.

Этиология. В последние годы накопилось много фактов в пользу вирусной этиологии системной красной волчанки (СКВ). В частности, в органах и тканях больных СКВ выявлены вирусоподобные цито­плазматические включения, наличие антител к двуспиральной РНК. Кроме того, при СКВ находят в высоких титрах циркулирующие ан­титела к вирусам кори, краснухи, парагриппа и другим PHK-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов.

Развитие болезни спровоцируют инсоляция, охлаждение, физи­ческая и психологическая травма, вакцинации, непереносимость ле­карственных препаратов. Большое значение имеет наследственное предрасположение.

Патогенез. В основе патогенеза СКВ лежит нарушение иммуноре­гуляции, проявляющееся ослаблением супрессорной активности T-лимфоцитов, продуцирующих в повышенном количестве антитела к нативной ДНК (анти-ДНК). Последние при соединении их с ДНК об­разуют иммунные комплексы, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз (проявления гиперчувствительности немед­ленного типа). Циркулирующие иммунные комплексы откладываются на базальных мембранах различных органов (в почках, коже, стенке сосудов). Патогенное действие клеточных иммунных реакций (гипер­чувствительность замедленного типа) представлено лимфомакрофагальными инфильтратами, разрушающими тканевые элементы.

Патологоанатомическая картина. Морфологические изменения при СКВ отличаются большим разнообразием. Поражаются все органы и ткани. Характерные изменения наблюдаются в сосудах, в первую очередь микроциркуляторном русле в виде капиллярита, артериолита и венулита. На первом этапе в соединительной ткани возникают нек­ротические и дистрофические изменения, затем наблюдаются все ста­дии дезорганизации соединительной ткани. В последующем формиру­ется склеротическая ткань. Во внутренних органах наряду с сосуди­стыми изменениями наблюдаются участки инфильтрации лимфоид­ными и плазматическими клетками. К характерным признакам СКВ относится периартериальный «луковичный» склероз в селезенке. На­блюдаются изменения во всех слоях сердца — эндокарде, миокарде, перикарде. У части больных развивается абактериальный бородавча­тый эндокардит, названный по имени описавших его авторов эндокар­дитом Либмана и Сакса. Часто поражаются почки при СКВ: почки увеличены, пестрые, с участками кровоизлияний. При микроскопиче­ском исследовании отмечается утолщение капиллярных мембран клу­бочков, принимающих вид проволочных петель, выявляются гиалино­вые тромбы и очаги фибриноидного некроза с фиксацией в них им­мунных комплексов. В исходе волчаночного нефрита может возникать сморщивание почек.

Нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами и образуют так называемые волчаночные клетки. Обнаруже­ние их в крови является одним из достоверных признаков СКВ. Эти клетки могут появляться в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенке сосудов.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боли в суставах, иногда припухание суставов, недомогание, слабость, раз­личные кожные высыпания, повышение температуры тела. Поражение суставов наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирую­щих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. Суставной синдром обычно сопровождается с болями по ходу мышц.

В остром периоде больные отмечают неопределенные боли в об­ласти сердца, сердцебиения, одышку. Больные отмечают снижение аппетита, диспепсические явления, боли в различных областях живо­та, поносы. В самом начале болезни нередко наблюдаются быстрая утомляемость, раздражительность, подавленное настроение, головные боли и тяжесть в голове, нарушение сна, повышенная потливость.

При объективном исследовании часто выявляются признаки пора­жения кожных покровов. Наиболее типичны эритематозные высыпа­ния на лице в области скуловых дуг и спинки носа — «волчаночная бабочка». Среди других кожных проявлений наблюдаются неспеци­фическая экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетке (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое ди­агностическое значение имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время являются как бы эквивалентом «бабочки». Наряду с кожными изменениями отмечается энантема на слизистой оболочке рта, а также отечность и гиперемия красной каймы губ с плотными чешуйками и последующей атрофией (волчаночный хейлит). В тяже­лых случаях наблюдаются выпадение волос до очагового или полного облысения, истончение и пухообразность волос, повышенная их лом­кость, деформация и ломкость ногтей, пониженное питание. У боль­шинства больных определяется небольшое увеличение лим­фатических узлов, при пальпации безболезненные.

Иногда у больных СКВ наблюдается синдром Шегрена («сухой синдром»), характеризующийся сухим кератоконъюнктивитом (ксерофтальмия), сухим стоматитом (ксеростомия), болезненным припуханием околоушных или подчелюстных желез.

Пораженные суставы припухают, что обусловлено периартикулярным отеком или синовитом. Суставы ограниченно гиперемированы, при пальпации болезненные. У ряда больных может развиться дефор­мация мелких суставов (веретенообразные пальцы), сопровождаю­щаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыле кистей. Иногда наблюдаются сгибательные болевые контрактуры в крупных и особенно в межфаланговых суставах.

Изменения со стороны легких связаны с развитием волчаночного пневмонита и воспалением плевральных листков. Перкуторно опреде­ляется укорочение звука в нижних отделах легких из-за возникнове­ния воспалительного процесса и интерстициальной ткани, накопления небольшого количества жидкости в плевральной полости и образования спаечных процессов. При аускультации в нижних отделах выслу­шиваются влажные незвонкие хрипы и шум трения плевры.

Характерно поражение сердца и характеризуется вовлечением в процесс всех его оболочек (люпус-кардит). Миокардит протекает в виде очагового или диффузного воспалительного процесса. Сравнительно часто наблюдается бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митральных, аортальных и трикуспидальных клапанов. В этой связи смещение границ относительной тупости сердца, чаще влево, тоны сердца приглушены. При поражении клапа­нов появляется систолический шум, реже — диастолический, на вер­хушке или легочной артерии. Ранним признаком СКВ является разви­тие синдрома Рейно и наблюдается по данным различных авторов в 10-40% случаев. Однако возможно поражение как мелких, так и круп­ных артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты).

Клинические симптомы поражения пищеварительной системы свя­заны вазомоторными мезентеральными нарушениями, гемор­рагическим отеком брыжейки и стенки кишечника и развитием у ряда больных своеобразной рецидивирующей обструкции тонкого кишеч­ника с сегментарным илеитом. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в левом подреберье при инфаркте селезенки, иногда имеются элементы раздражения брюшины. Умеренно увеличена пе­чень, чувствительна при пальпации.

В период генерализации процесса у половины больных развивается волчаночный диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит). Встре­чаются различные варианты поражения почек — мочевой синдром, нефритический и нефротический.

Поражение центральной и периферической нервной систем (ней­ролюпус) проявляется симптоматикой, обусловленной сосудистыми поражениями различных отделов мозга и оболочек. Нередки эпилептиформные судороги, психические нарушения.

Применяемые при СКВ лабораторные тесты характеризуют воспа­лительную и иммунологическую активность. При исследовании пери­ферической крови часто наблюдается лейкопения со сдвигом в фор­муле крови до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Характерна гипохромная анемия. Изред­ка развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Умеренная тромбоцитопения. СОЭ постоянно повышена. В крови повышено содержание белка за счет увеличения α₂- и γ-глобу­линов, серомукоидов и фибриногена; появляется С-реактивный белок. Важное диагностическое значение при СКВ имеет обнаружение в крови волчаночных клеток (LE-клеток) и антител ДНК.

При исследовании мочи наблюдается небольшая протеинурия со скудным мочевым осадком (микрогематурия, цилиндрурия и прехо­дящая пиурия).

Проводится рентгенологическое исследование легких, эхографиче­ское исследование сердца и органов брюшной полости. На электро­кардиограмме отмечается снижение вольтажа, нарушение проводимо­сти. Назначается радиоизотопная ренография, позволяющая значи­тельно чаще выявлять люпус-нефрит, чем клинические методы иссле­дования. Большое значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек. Большую информацию в оп­ределении характера поражения суставов дает рентгенологическое исследование (эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных кон­цов костей).

При постановке диагноза можно ориентироваться на диагно­стические критерии Американской ревматологической ассоциации: 1) волчаночная бабочка; 2) дискоидная волчанка; 3) синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосенсибилизация; 6) изъязвления слизистой обо­лочки рта и носоглотки; 7) артрит без деформации; 8) LE-клетки; 9) ложноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия; 11) ци­линдрурия; 12) плеврит и (или) перикардит; 13) психоз и (или) судо­рожные припадки; 14) гемолитическая анемия и (или) лейкопения, и (или) тромбоцитопения. Диагноз достоверен при наличии 4 критери­ев.

Течение. Выделяют острое, подострое и первично-хроническое те­чение CKB (В. А. Насонова).

Острая форма СКВ характеризуется полисиндромностью, выра­женной активностью процесса и резистентностью к лечению. С пер­вых дней заболевания наблюдается лихорадка, острый полиартрит, серозит, появляется волчаночная бабочка. Такое течение выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин. Больные умирают в течение двух лет от начала заболевания.

Подострая форма СКВ наблюдается наиболее часто; характе­ризуется медленным нарастанием симптомов заболевания, но с неук­лонной тенденцией к прогрессированию с все новым и новым вовле­чением в патологический процесс различных органов и систем в тече­ние 2-3 лет. При этом варианте СКВ чрезвычайно важно своевремен­ное распознавание болезни и комплексное интенсивное лечение позволяет продлить жизнь больных. Часто развивается люпус-нефрит, и больные погибают от ХПН.

Хроническая форма СКВ представляет собой доброкачественный вариант заболевания с многолетним течением. Заболевание проявля­ется рецидивами тех или иных синдромов — полиартрита, реже поли­серозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа. На 5-10-м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисиндромность.

Активность волчаночного процесса оценивается с помощью кли­нических и лабораторных признаков. Выделяют 3 степени активности: I (минимальная), II (умеренная) и III (максимальная).

Лечение. При СКВ терапия в большей степени направлена на по­давление иммунокомплексной патологии. При этом глюкокортикосте­роиды являются лекарствами первого ряда. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов является острая, подострая и обострение хронической СКВ. Больным с острым и подострым тече­нием при третьей степени активности назначают 40-60 мг преднизолона в сутки, при второй степени активности — 30-50 мг. После по­давления активности дозу постепенно снижают и переходят на под­держивающую терапию малыми дозами (10-20 мг). Критерии эффек­тивности терапии глюкокортикостероидами: уменьшение активности процесса, стабилизация течения, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

При неэффективности пероральной терапии преднизолоном в по­следние годы применяют ударные дозы глюкокортикоидов (пульс-терапия). В этих случаях внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В последующем боль­ным назначают или возобновляют применение глюкокортикоидов внутрь в дозе 40-60 мг. Пульс-терапию метилпреднизолоном приме­няют нередко в комбинации с циклофосфаном, одновременно исполь­зуются экстракорпоральные методы — плазмаферез и карбогемоперфузия.

Назначаются производные 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил) и нестероидные противовоспалительные препара­ты (салицилаты, индометацин, диклофенак и др.) в обычных дозиров­ках; Эти препараты усиливают эффект глюкокортикоидов и поз­воляют уменьшить дозу последних. При поражении почек, а также при наличии ДВС-синдрома применяют антикоагулянты (гепарин), препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов (курантил, персантин), улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал).

Для уменьшения побочного эффекта глюкокортикоидов реко­мендуется назначить препараты калия, анаболические препараты, мо­чегонные и гипотензивные средства, транквилизаторы, осуществлять профилактику язвенной болезни. Наиболее серьезно развитие таких осложнений, как септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психо­зы. При необходимости использования глюкокортикоидов необходи­ма соответствующая профилактическая терапия приведенных ослож­нений.

5.2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (sclerodermia sistemica) — болезнь, обу­словленная системной прогрессирующей дезорганизацией сое­динительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических из­менений кожи и внутренних органов, а также поражений сосудов, на­поминающих облитерирующий эндартериит в форме синдрома Рейно.

Распространенность. Данные по изучению эпидемиологии забо­левания практически отсутствуют. Исследования, проведенные в США, показали, что первичная заболеваемость системной склеро­дермии составляет 12 случаев на 1 млн. населения в год. Женщины в 3-7 раз болеют чаще, чем мужчины. Заболевание начинается в основ­ном в возрасте 30-60 лет.

Этиология. Этиология системной склеродермии неизвестна. К провоцирующим факторам относят охлаждение, вибрацию, контакт с химическими воздействиями (в том числе лекарственными препара­тами), травмы, инфекцию, психическое напряжение, вакцинацию и др. Определенное значение придается семейно-генетическому предраспо­ложению. В последнее время получены данные об этиологической роли вирусов, однако вирусная концепция системной склеродермии, как и других диффузных заболеваний соединительной ткани, остается недостаточно обоснованной.

Патогенез. В основе развития заболевания лежит возникновение аутоиммунных расстройств, приводящих к нарушению синтеза колла­гена (аномальный неофибриллогенез). Последние усиливают контрактильную активность микрососудов, вызывают сужение их просвета за счет утолщения интимы. Повреждение эндотелия в свою очередь ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов крови — лейкоци­тов, эритроцитов и тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу. Гиперпродукция несовершенного коллагена одно­временно сопровождается развитием периваскулярного склероза. В результате сосудистых и фиброзно-склеротических изменений разви­вается функциональная недостаточность пораженных органов и сис­тем, что проявляется соответствующими клиническими синдромами.

Патологоанатомическая картина. Основные морфологические изменения происходят в сосудах и соединительной ткани. Так, в коже и внутренних органах наблюдаются все виды дезорганизации соеди­нительной ткани со слабовыраженной клеточной реакцией, заканчи­вающиеся грубым склерозом и гиалинозом. В сосудах мелкого и сред­него калибра отмечаются изменения интимы в виде мукоидного и фибриноидного набухания с последующим развитием фиброзно­склеротического процесса и облитерации просвета. Особенно опасно поражение сосудов почек в связи с возможностью развития некроза коркового слоя почек и острой недостаточности — «истинная склеродермическая почка». Возможно преобладание крупноочагового кар­диосклероза с сердечнососудистой недостаточностью — «склеродермическое сердце» или фиброза базальных отделов легких и субплевральных областей — пневмофиброз.

Клиническая картина. Наиболее частыми и ранними проявле­ниями заболевания являются периферические сосудистые изменения по типу синдрома Рейно. Больные предъявляют жалобы на колющие боли и онемение в пальцах рук и реже — ног. Начавшись с одного симптома, системная склеродермия постепенно приобретает черты генерализованного, многосиндромного заболевания. Появляются сла­бость и стойкие артралгии, миалгии, повышается температура тела, может быть снижениевеса. При поражении сердца появляются одыш­ка, сердцебиение, боли в области сердца. Иногда беспокоят сухой ка­шель, боли в грудной клетке, дисфагия, срыгивание, рвота, чувство жжения за грудиной или в подложечной области. У ряда больных на­рушается прохождение пищи по пищеводу, появляются боли, запива­ют сухую еду водой.

При общем осмотре почти у всех больных наблюдаются изменения кожи. Вначале возникает распространенный плотный отек, в даль­нейшем — уплотнение и атрофия кожи. Кожа пораженных участков приобретает восковой цвет, становится напряженной, блестящей, не собирается в складку. Надавливание на кожу обычно не оставляет ямки. Кожные изменения преимущественно наблюдаются на лице и руках. Лицо становится маскообразным и амимичным с узкой ротовой щелью. Больные не могут улыбаться, открыть рот, полностью закрыть глаза, высунуть язык. Кроме того, часто отмечаются пигментация, очаговая или распространенная с участками депигментации, телеангиэктазии и т.д., отчего кожа становится необычно пестрой. По мере прогрессирования заболевания более стойким становятся трофические расстройства в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений.

По мере уплотнения кожи на пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры. Иногда наблюдается укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг и отложения глыбок кальция в коже, главным образом периартикулярно. Мышечная сила снижена вследствие уплотнения и атрофии мышц.

При поражении внутренних органов выявляются следующие объ­ективные симптомы. Co стороны легких определяется ограничение подвижности нижнего легочного края, жесткое дыхание, незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Поражение сер­дечно-сосудистой системы наблюдается почти у всех больных: стра­дают миокард и эндокард, реже перикард. Склеродермический кар­диосклероз характеризуется расширением сердца влево, экстрасистолией и приглушением тонов сердца. При поражении митрального кла­пана на верхушке выслушивается систолический шум. У большинства больных поражается пищевод и желудочно-кишечный тракт, но у по­ловины из них бессимптомное. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастральной области и вокруг пупка. Почечный синдром проявляется чаще очаговым нефритом, однако возможен диффузный гломерулонефрит с гипертоническим синдро­мом и почечной недостаточностью. Поражение нервной системы про­является симптомами полирадикулоневрита, менингоэнцефалита.

Лабораторно-инструментальная диагностика. Лабораторные дан­ные имеют относительное диагностическое значение, однако они важ­ны для установления степени активности процесса. Обычно наблюда­ются умеренная нормо- или гипохромная анемия, умеренный лейко­цитоз и эозинофилия, преходящая тромбоцитопения. Могут встре­чаться различные цитопении аутоиммунного генеза. СОЭ нормальна или умеренно повышена при хроническом течении и значительно увеличена (до 50-60 мм/ч.) при подостром. Нарушения белкового со­става крови характеризуются гипоальбуминемией, гипергаммаглобулинемией. В крови появляется С-реактивный белок, умеренно повы­шается уровень фибриногена. Характерным лабораторным тестом яв­ляется увеличение содержания в крови и моче гликозаминогликанов, серомукоидов и оксипролина, являющихся показателями нарушения метаболизма коллагена. При прогрессирующем течении в крови обна­руживается антинуклеарный фактор.

На электрокардиограмме обычно наблюдаются снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных очагов фиб­роза в миокарде.

Большую диагностическую информацию дает рентгенологическое исследование. На рентгенограммах кистей выявляются подвывихи, узурация, отложение кальция в подкожной клетчатке и периартикулярных тканях по ходу сухожилий и фасций. В легких при рентгено­скопии отмечается в базальных участках усиление легочного рисунка с деформацией его, иногда наблюдается перестройка легочной ткани, тяжистость и кистозные изменения, напоминающие по своему виду медовые соты. При рентгенологическом исследовании обращают на себя внимание ослабление пульсации и сглаженность контуров серд­ца; «немые зоны» при рентгенокимографии в участках крупноочаго­вого кардиосклероза; в наиболее тяжелых случаях образуется анев­ризма сердца в связи с замещением мышечной ткани сердца фиброз­ной тканью. При рентгенологическом исследовании пищевода отме­чают нарушение его моторики в дистальном отделе и недостаточность кардии, регургитацию пищи в пищевод, особенно в положении боль­ного лежа, рефлюкс-эзофагит, пептические язвы. При рентгенологиче­ском исследовании кишечника отмечаются резкое расширение гори­зонтальной части двенадцатиперстной кишки, изменение или отсутст­вие рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение пе­тель, замедленный пассаж бария.

С целью оценки функционального состояния почек используется проба Реберга и изотопная ренография.

Течение. Различают 3 основных варианта течения: острое, подострое и хроническое, отличающиеся друг от друга быстротой прогрес­сирования процесса, степенью выраженности и характером «перифе­рических» и висцеральных проявлений.

Для острого течения характерны ранняя генерализация и быстрое прогрессирование процесса с летальным исходом через 1-2 года.

Наиболее частой причиной смерти больных является склеродермическая почка с почечной недостаточностью.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, суставным синдромом, вазомоторными нарушениями и другими висцеральными поражениями. Средняя дли­тельность заболевания составляет 7 лет.

Для хронического течения склеродермии характерно доброка­чественное течение с наличием синдрома Рейно, кальциноза, склеродактилии, телеангиэктазий, поражения пищевода. Фиброзно­склеротические изменения внутренних органов прогрессируют мед­ленно. Длительность болезни может достигать 20 лет.

Различают 3 степени активности процесса: I степень (мини­мальная), II степень (умеренная) и III степень (выраженная).

Лечение. Лечение системной склеродермии определяется вари­антом течения заболевания, активностью процесса, характером пора­жения внутренних органов. Применяются 3 группы фармако­логических препаратов: а) антифиброзные (Д-пеницилламин, колхи­цин, димексид); б) сосудистые (нифедипин, коринфар, гепарин, трентал, депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая кислота и др.); в) противовоспалительные (глюкокортикоиды, хлорохин, плаквенил, вольтарен, напросин, бруфен и др.).

В составе комплексной терапии традиционно применяются фер­ментные препараты. Чаще всего используют лидазу и гиалуронидазу с целью понижения проницаемости капилляров, уменьшения тканево­го отека и др. Ферментные препараты назначают повторными курсами в виде подкожных инъекций или электрофореза на пораженную кожу и суставы. При всех вариантах течения болезни рекомендуется актив­ная витаминотерапия, АТФ. При хроническом течении показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и сероводородные ванны), па­рафиновые и грязевые аппликации на пораженные конечности. Важ­ное значение имеют лечебная физкультура и массаж.

Прогноз при системной склеродермии острого и подострого тече­ния неблагоприятен ввиду быстрого прогрессирования заболевания. При хронических вариантах течения правильное и своевременное ле­чение вызывает стабилизацию процесса и позволяет сохранить трудо­способность многим больным системной склеродермией.

5.3. ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит (dermatomyositis) — болезнь из труппы коллагенозов, характеризующаяся системным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры.

Распространенность. По данным американских исследователей болеют 5 человек на 1 млн. населения в год. Болезни подвержены лю­ди всех возрастных групп — от детей до стариков, но обычно болеют дети в возрасте до 15 лет и лица зрелого возраста 50-60 лет. Женщины заболевают в два раза чаще, чем мужчины.

Этиология. Этиология болезни изучена недостаточно. Имеется предположение о вирусной природе заболевания. Косвенным под­тверждением этого служит обнаружение у больных в цитоплазме эндотелио- и миоцитов тубулярных структур, сходных с парамиксовирусами.

В настоящее время дерматомиозит расценивается как неспе­цифический синдром, развивающийся в ответ на различные воз­действия (инфекции, инсоляции, травма, беременность, вакцинация, лекарственные препараты и др.). Показано значение генетической предрасположенности. Установлена связь дерматомиозита со злокаче­ственными опухолями различных, локализаций. Опухолевый (паранеопластический) дерматомиозит составляет 14-30% от числа всех слу­чаев болезни (А. П. Соловьева, 1980).

Патогенез. В патогенезе дерматомиозита ведущее значение прида­ется иммунопатологической теории. У больных дерматомиозитом вы­явлена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мышечной ткани. По­казана роль иммунокомплексных процессов в развитии васкулитов в скелетных мышцах. Установлено нарушение как гуморального (антите­ла к растворимому ядерному антигену), так и клеточного (значительное снижение количества T-лимфоцитов) иммунитета. У большинства больных обнаружены циркулирующие иммунные комплексы.

Основные проявления дерматомиозита связаны с поражением ске­летной мускулатуры: мышц глотки, гортани, грудной клетки, диа­фрагмы.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто изменения на­блюдаются в скелетной мускулатуре, в мышцах глотки, гортани, диа­фрагмы, глазных мышцах. Мышцы становятся бледно-желтыми, отеч­ными. В подкожной клетчатке, мышцах появляются очаги кальциноза.

При гистологическом исследовании отмечаются дистрофические из­менения в мышечных волокнах, в них исчезает поперечная испорчен­ность, уменьшается содержание гликогена, резко понижается актив­ность ряда ферментов. Многие мышечные волокна некротизированы. По мере прогрессирования заболевания мышечные волокна замеща­ются фиброзной тканью. В соединительнотканной строме мышц, ко­торая вовлекается в процесс вторично, развивается отек и воспали­тельная реакция (преобладают при этом лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки). В паренхиматозных органах (сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт) наблюдаются, как правило, аналогичные изменения — воспалительные, дистрофические и склеротические процессы. Скопления лимфоцитов и макрофагов наблюдаются по хо­ду микрососудов, однако частота и выраженность их при дерматомио­зите меньше, чем при других диффузных болезнях соединительной ткани. Незначительно увеличены лимфатические узлы и селезенка с явлениями гиперплазии лимфоидной ткани и плазмоклеточной транс­формацией.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро или по­степенно с мышечного синдрома. Больные предъявляют жалобы на боли в мышцах и мышечную слабость, особенно в мышцах шеи, пле­чевого пояса и проксимальных отделах конечностей. Мышечная сла­бость неуклонно нарастает и приводит к значительному нарушению активных движений, невозможности самостоятельно сесть, поднять конечности. Больные отмечают нарушение жевания и глотания, попа­дание вследствие их пищи в носовые ходы. При поражении внутрен­них органов появляются сердцебиения, кашель, анорексия, боли в жи­воте. Характерны полиартралгии, чувствительность пальцев рук к ох­лаждению. Общими симптомами заболевания являются потеря массы тела, иногда значительная, анорексия, повышение температуры тела, особенно становящаяся высокой при обострении заболевания.

При общем осмотре у 35-40% больных выявляются изменения ко­жи в виде эритемы на открытых частях тела (лице, шее, конечностях, передней поверхности грудной клетки), папулезных и буллезных вы­сыпаний, гиперкератоза, гипер- и депигментации. Патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой (гелиотроповой) эритемой — так называемые дерматомиозитные очки, а также стойкая шелушащаяся эритема над суставами, особенно пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми (синдром Готтрона). Можно отметить в ряде случаев нарушения пигментации (пойкилодермия) и алопецию.

При характерном для дерматомиозита поражении мышц шеи и верхнего плечевого пояса больные не могут поднять голову от подуш­ки или удержать ее, сидя или стоя. При значительной выраженности процесса больные по существу полностью обездвижены, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полнейшей прострации. Пораженные мышцы увеличены в объеме (из-за отека), уплотнены, болезненны при пальпации. При сильных болях в мышцах конечностей могут разви­ваться болевые мышечные контрактуры.

Вследствие поражения межреберных мышц и мышц диафрагмы возникает гиповентиляция легких, на фоне которой развивается пнев­мония. Возможны аспирационные пневмонии из-за попадания пищи или жидкости в трахеобронхиальный ствол при поперхивании. При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются расшире­ние границы сердца влево (поражение миокарда воспалительного или дистрофического характера), приглушение тонов сердца, систоличе­ский шум на верхушке сердца мышечного происхождения. Пульс учащенный, лабильный. Артериальное давление снижено. При пальпаторном исследовании живота определяется иногда умеренная бо­лезненность в эпигастральной области и вокруг пупка (явления гастроэнтероколита). Может быть умеренно увеличена печень. Co сторо­ны нервной системы отмечаются нарушения чувствительности по пе­риферическому типу, гипералгезия, парестезия, снижение сухожиль­ных рефлексов.

Лабораторные данные при дерматомиозите неспецифичны. Во время обострения заболевания наблюдаются умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25-70%), изредка гипохромная анемия. Отмечают стойкое, хотя и умеренное, увеличение СОЭ. В крови по­вышается содержание гаммаглобулинов, фибриногена и серомукоида, определяется С-реактивный белок.

Характерным является нарастание активности ферментов — трансаминаз, альдолазы и креатинфосфокиназы, обусловленное высвобо­ждением деструкции мышечных волокон или при повышении прони­цаемости мышечных мембран. Наблюдается креатинурия при сни­женной креатининурии, креатин-креатининовый коэффициент повы­шен.

Диагностическое значение имеет биопсия мышцы, особенно при хроническом и подостром течении (обнаруживается утолщение мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, фрагментацией и дистрофией вплоть до некроза и клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками).

На электрокардиограмме наблюдается снижение вольтажа, нару­шение возбудимости и проводимости, депрессия сегмента ST, инвер­сии зубца Т.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании оп­ределяется гипотония верхней трети пищевода, некрозы, отек и ге­моррагии в слизистой оболочке желудка.

Течение. По течению и выраженности клинических проявлений различают острый, подострый и хронический дерматомиозит.

При остром течении наблюдается быстро нарастающее генерализо­ванное поражение поперечнополосатой мускулатуры вплоть до пол­ной обездвиженности, явлений дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Больные погибают через 3-6 месяцев от на­чала болезни от аспирационной пневмонии или легочно-сердечной недостаточности.

Подострое течение отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастает адинамия, поражения кожи и внутренних органов. При ин­тенсивной терапии возможно выздоровление больных с развитием остаточных явлений (амиотрофии, контрактуры, кальцинозы).

Хроническое течение — наиболее благоприятное, поражаются лишь отдельные группы мышц. Поэтому, несмотря на неоднократные обострения заболевания, общее состояние больных остается удовлетворительным, и они длительно сохраняют трудоспособность.

Своеобразно течение опухолевого (паранеопластического) дерма­томиозита. В этой связи необходимо всегда исключать злока­чественную опухоль у любого больного с клинической симптома­тикой дерматомиозита. Паранеопластический дерматомиозит может предшествовать опухолевому росту, развиваться на его фоне или воз­никать одновременно.

Лечение. Основные терапевтические мероприятия при дермато­миозите направлены на получение стойкой ремиссии при подострой и хронической формах и на некоторое сдерживание процесса при ост­ром варианте течения.

Среди препаратов первого ряда, используемых для лечения дерма­томиозита, эффективными являются глюкокортикоиды. Преднизолон назначается в первые 3 месяца в высоких дозах — не менее 1 мг/кг.

В последующем доза его постепенно уменьшается, поддерживающая доза (20 мг/сутки) используется на протяжении нескольких месяцев или лет. Нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты, аминохинолины) применяются в качестве «амортизаторов» разви­тия обострений при снижении доз преднизолона. Рекомендуется их длительный прием — не менее 2 лет.

В составе комплексной терапии назначаются витамины группы В, аскорбиновая кислота. При выраженной утомляемости мышц показа­ны прозерин и его аналоги, АТФ, кокарбоксилаза, метандростенолон. При развитии кальцинатов рекомендуется динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, способная образовывать комплекс с ионами кальция и выводить их из организма. Для предупреждения мышечных контрактур назначают лечебную гимнастику и массаж.

При наличии сопутствующей злокачественной опухоли ее уда­ление ведет к стойкой ремиссии.

Прогноз. При хронических формах возможно получение стойкой ремиссии. Менее благоприятны острые формы дерматомиозита, при которых удается лишь временно приостановить прогрессирование процесса.

5.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (arthritis rheumatoides; син.: артрит инфекци­онный неспецифический, полиартрит инфекционный не­специфический, полиартрит ревматоидный) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного поли­артрита.

Распространенность. Частота ревматоидного артрита среди насе­ления в среднем равна 0,8%. При этом чаще болеют женщины, чем мужчины (3-4:1).

Этиология и патогенез. В настоящее время поражение соеди­нительной ткани (преимущественно суставов) при ревматоидном арт­рите связывают с нарушениями в иммунокомпетентной системе организма. Об аутоиммунной природе ревматоидного артрита свидетельствуют ряд признаков: выявление ревматоидного фактора, раз­личных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, лимфоцитов и другие показатели. В качестве антигенов могут выступать антигены бактериального, вирусного и даже паразитарного происхождения. Особенно обращает­ся внимание на вирус Эпштейна-Барр, локализующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез имму­ноглобулинов. Показана роль генетических факторов в происхожде­нии ревматоидного артрита: частота его повышается у родственников больных и у монозиготных близнецов.

Основой патогенеза ревматоидного артрита является развитие им­мунопатологических реакций с образованием аутоиммунных ком­плексов. Последние индуцируют иммунное воспаление, как в синови­альной оболочке пораженных суставов, так и в микрососудистом рус­ле кожи, легких, почек, сердца и т. д. Накопление в тканях суставов аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов вызывает хронизацию патологического процесса.

Патологоанатомическая картина. Изменения выявляются в тка­нях суставов и в соединительной ткани внутренних органов.

В самые ранние сроки заболевания воспаление появляется в сино­виальной оболочке. В полости сустава скапливается мутноватая жид­кость, синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, тусклой; ворсины отечные. В синовиальной жидкости увеличено содержание нейтрофилов, причем в цитоплазме некоторых из них обна­руживается ревматоидный фактор. Затем наблюдается разрастание ворсин и разрушение хряща. Межфаланговые и пястно-пальцевые суставы легко подвергаются вывиху или подвывиху с типичным от­клонением пальцев в наружную (ульнарную) сторону. В крупных сус­тавах отмечается ограничение подвижности, сужение суставной щели и остеопороз эпифизов костей. В последующем ревматоидный синовит может приводить к формированию фиброзно-костного анкилоза.

В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюда­ются мукоидные набухания, артериолиты и артерииты. Далее насту­пает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза появляются клеточные реакции: скопления крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В очагах фибриноидно­го некроза иногда формируются так называемые ревматоидные узлы. Они появляются обычно около крупных суставов в виде плотных об­разований размером до лесного ореха. Поражение околосуставной ткани и капсулы суставов в первую очередь происходит у мелких суставов кистей рук и стоп, обычно симметрично захватывая как верхние, так и нижние конечности. Деформация наступает сначала в мелких, а затем в крупных, обычно в коленных, суставах.

Изменения со стороны внутренних органов при ревматоидном арт­рите проявляются незначительными поражениями соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, сердца, легких, почек.

Клиническая картина. Заболеванию предшествуют инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физи­ческое или нервное перенапряжение. Больные предъявляют жалобы на резкие боли в симметричных суставах кистей и стоп — лучезапяст­ных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых. Однако могут поражаться и другие суставы конечностей. Характерно множественное поражение суставов, а иногда оно прояв­ляется моноартритом. Характерны ощущения утренней скованности, припухлость суставов. В течение дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Наблюдается симптом «тугих перчаток» или сим­птом «корсета», что часто затрудняет самостоятельное вставание с постели, одевание, причесывание. Начало заболевания чаще подострое, но может быть острым или пролонгированным (на протяжении ряда лет проявляясь лишь умеренными периодически возникающими артралгиями).

Больные могут предъявлять жалобы на ощущение «общей разбито­сти», повышение температуры тела, общего недомогания, слабость, потерю аппетита. При поражении внутренних органов появляются боли в груди, в области сердца и поясницы.

При общем осмотре выявляют характерную деформацию суставов, их подвывихи, анкилозы. Наиболее типичны для этого заболевания отклонение всей кисти в ульнарном направлении (ульнарная девиация типа «плавники моржа»), сгибательная контрактура проксимальных и переразгибание дистальных межфаланговых суставов (деформация пальца типа «пуговичной петли»), сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном и сгибанием в дистальном суставе (деформация пальца типа «гусиной шеи»).

При пальпаторном исследовании в раннем периоде болезни опреде­ляются болезненность, симптом флюктуации (наличие внут­рисуставного выпота). Суставы горячи на ощупь, иногда в мелких сус­тавах кистей наблюдается небольшая гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемия кожи, как правило, не наблюдается. Кожа, покрывающая пораженные суставы, становится сухой, бледной, истонченной, особенно на кистях рук. Здесь же иногда появляются пятна усиленной пигментации и гиперкератоз. Развиваются выражен­ная атрофия мышц вблизи пораженных суставов, трофические изме­нения ногтей.

Нередко в подкожной клетчатке около локтевых суставов, над лок­тевой костью, над пяточным сухожилием, в затылочном апоневрозе при пальпации выявляются плотные диаметром 0,5-1 см, так называе­мые, ревматоидные узелки. Они обычно подвижные, не спаяны с ок­ружающими тканями.

Увеличение лимфатических узлов наблюдается у 25-30%. Лимфа­тические узлы размером от горошины до ореха, плотноватые, безбо­лезненные и подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в области внутреннего надмыщелка локтя и в паху. В некоторых случаях лимфоаденопатия сочетается с небольшим увеличением селезенки, анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией (синдром Фельти).

В 20% случаев наблюдается суставно-висцеральная форма ревматоидного полиартрита. В этом случае методы непосредственного ис­следования больного позволяют выявить изменения, свойственные поражениям различных органов типа подострого или хронического миокардита, плеврита, диффузного фиброзирующего альвеолита, гло­мерулонефрита или же развивающегося при ревматоидном артрите амилоидоза различных органов.

Лабораторные исследования. При анализе крови выявляют раз­личной степени ускорение СОЭ (до 50-70 мм/ч.). В период вы­раженных обострений бывает умеренный лейкоцитоз, в период ремиссии — лейкопения. При тяжелых формах и длительном течении забо­левания часто развивается гипохромная анемия.

Активность воспалительного процесса отражают диспротеинемия (вследствие снижения альбуминов и увеличения α₂ и γ-глобулинов), увеличение фибриногена и серомукоидов в крови, появление в крови С-рёактивного белка. Специфическим лабораторным тестом для рев­матоидного артрита является выявление в сыворотке крови и синови­альной жидкости ревматоидного фактора, определяемого с помощью латекс-теста и реакции Ваалера-Розе. Ревматоидный фактор определя­ется у 85% больных обычно в течение всего заболевания. В ранних стадиях болезни (до одного года) ревматоидный фактор выявляется редко (в 20-30% случаев), а в более раннем периоде (до 6 месяцев) обычно не определяется.

При ревматоидном артрите используется тест ревматоидной розетки, позволяющий определить ревматоидный фактор на клеточном уровне. Тест ревматоидной розетки по данным В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко (1989) может оказаться положительным даже у серонегативных больных и, что особенно важно, преимущественно в ранней стадии болезни, когда обычными исследованиями (реакцией Ваалера-Розе) ревматоидный фактор еще не выявляется.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I стадия (начальная) — только околосуставной остеопороз; II стадия - остеопороз+сужение суставной щели; III стадия — остеопороз+сужение суставной щели+эрозия костей; IV стадия -— сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава. Раньше всего рентгенологические изме­нения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

Течение. В большинстве случаев ревматоидный артрит харак­теризуется хроническим прогрессирующим течением, приводящим к вовлечению с каждым годом в патологический процесс все большего количества суставов.

Многообразие клинических вариантов и основные формы забо­левания приведены в классификации ревматоидного артрита (табл. 22).

Осложнения. Осложнениями ревматоидного артрита являются под­вывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброз­ные и костные анкилозы, остеопороз.

Самое грозное и частое осложнение — амилоидоз внутренних орга­нов (почек, сердца). Осложнениями ревматоидного артрита могут счи­таться и подверженность вторичной инфекции (пневмонии, туберкулез и др.), многочисленные побочные явления лекарственной терапии.

При постановке диагноза учитываются результаты комплексного, лабораторного и рентгенологического исследований. Используются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциа­ции: 1) утренняя скованность; 2) боль при надавливании или движении хотя бы одного сустава; 3) припухлость или выпот в суставе; 4) возник­новение припухлости хотя бы еще одного сустава с интервалом не бо­лее трех месяцев; 5) симметричность припухания проксимальных меж­фаланговых, пястно-фаланговых, плюснефаланговых суставов; 6) под­кожные ревматоидные узелки; 7) типичная рентгенологическая карти­на; 8) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови и (или) синовиальной жидкости; 9) характерные свойства синовиальной жид­кости; 10) морфологические признаки ревматоидного синовита; 11) морфологические признаки ревматоидного узелка.

Критерии с 1 по 5-й должны длиться не менее 6 недель. Критерии со 2-го по 6-й должны быть зарегистрированы врачом. Диагноз досто­верен при наличии 7 критериев.

Лечение. Лечение больных должно быть направлено на подавле­ние активности и прогрессирование процесса, восстановление функ­ции суставов и профилактику обострения.

Для подавления воспалительного процесса назначается так назы­ваемая «базисная терапия». К этим средствам относятся соли золота, препараты хинолинового ряда, иммунодепрессивные средства, Д-пеницилламин, левамизол. Базисные препараты назначаются до 4-6 месяцев, однако продолжительность их применения зависит от эффек­тивности и переносимости препарата.

При суставных формах с минимальной и умеренной активностью, особенно в начале болезни, средства базисной терапии (чаще всего аминохинолиновые препараты) сочетаются с нестероидными противовоспалительными быстродействующими средствами — ацетилсалицило­вой кислотой, амидопирином, анальгином, индоцидом, вольтареном, ортофеном, реопирином в виде внутримышечных инъекций и др. В последнее время успешно используется кетопрофен, диклофенак и селективный нестероидный противовоспалительный препарат мовалис (мелоксикам).

Показанием для лечения глюкокортикоидами (они все реже при­меняются) неэффективность ранее использованных средств и сохра­нившаяся активность II-III степени. Глюкокортикоиды назначают в умеренных дозах (15-20 мг преднизолона) с медленным снижением дозы в течение нескольких недель или 2-3 месяцев.

Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидный синовит) используется внутрисуставное введение раз­личных лекарственных веществ. Чаще всего внутрисуставно вводят гидрокортизон (по 50-125 мг крупные суставы, 25-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие). Курс такого лечения составляет 4-5 инъекций с ин­тервалами в 5-7 дней. При очень упорных и активных артритах луч­шие и более стойкие результаты дает сочетанное введение гидрокор­тизона и циклофосфана (50-100 мг). В последнее время применяется введение депо-препарата кеналога в дозе 20-80 мг (эффект продолжа­ется до 4 недель).

Положительное действие на местный воспалительный процесс ока­зывают аппликации с диметилсульфоксидом. Проникая через непо­врежденную кожу, этот препарат способен оказывать противо­воспалительное, спазмолитическое и анальгезирующее действие, На­значается ежедневно по 25-30 минут, всего 10-15 процедур на курс лечения. Для лечения ревматоидного артрита широко применяют фи­зиотерапию (ультрафиолетовые лучи, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, общие сероводородные и радо­новые ванны и др.) и лечебную физкультуру (лечебная гимнастика, массаж и др.).

При неэффективности консервативного лечения и стойком синовите в 1-2 суставах показано оперативное лечение — синовэктомия.

Больные ревматоидным артритом должны находиться на дис­пансерном учете. При этом должны контролироваться реакции боль­ного на продолжающееся применение средств базисной терапии, при­меняются профилактические курсы лекарственной и физической те­рапии, производится санация очагов хронической инфекции.

5.5. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит (periarteritis nodosa) — заболевание, ха­рактеризующееся системным поражением соединительной ткани ар­терий, преимущественно мелких и средних калибров.

Распространенность. Узелковый периартериит относят к редким заболеваниям. По данным вскрытий периартериит узелковый встреча­ется в 0,08-0,15% случаев. Болеют преимущественно мужчины в воз­расте 30-40 лет, в 2-3 раза чаще, чем женщины. Однако заболевание встречается и у детей, и у пожилых людей.

Этиология и патогенез. Возникновение и развитие узелкового периартериита с гипертонической реакцией организма происходит в от­вет на различные факторы: инфекции, интоксикации, лекарственные средства, вакцины, сыворотки и многое другое. В последние годы привлечено внимание к роли вируса гепатита В, так как у 30-40% больных в сыворотке обнаруживается австралийский антиген (HbsAg), а у части из них в анамнезе имеются указания на перенесен­ный острый вирусный гепатит.

В патогенезе узелкового периартериита важная роль принадлежит иммунным комплексам, фиксирующимся в стенке сосудов. Иммунокомплексное повреждение сосудистой стенки способствует агрегации форменных элементов, ухудшению реологических свойств, возникно­вению внутрисосудистого свертывания. Все это в конечном итоге приводит к нарушению микроциркуляции в органах и тканях с разви­тием соответствующей клинической симптоматики.

Патологоанатомическая картина. Наиболее характерным патоморфологическим признаком является поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвления или би­фуркации. В основе поражения сосудов лежит васкулит, причем вос­паление в стенке артерии складывается из последовательной смены альтернативных изменений экссудативной и пролиферативной кле­точной реакциями в наружной оболочке. Завершается воспаление склерозом с образованием узелковых утолщений стенки артерий.

Наиболее часто поражаются почечные (90-100%), венечные арте­рии сердца (88-90%), брыжеечные (57-60%), печеночные и артерии головного мозга (46%). Иногда в процесс вовлекаются артерии круп­ного калибра (сонные, подключичные, подвздошные, бедренные). При остром и подостром течении во внутренних органах появляются фо­кусы ишемии, инфаркты, кровоизлияния; при хроническом течении — склеротические изменения в сочетании с дистрофией. В почках часто наблюдается подострый или хронический гломерулонефрит, ведущий к нефросклерозу и нарастающей почечной недостаточности.

Клиническая картина. Узелковый периартериит начинается остро или постепенно с симптомов общего характера. Больные отмечают появление температуры, нарастающее похудание, различные боли (в суставах, мышцах и т. д.). Лихорадка чаще всего носит волнообраз­ный характер, достигает высоких цифр, реже отмечается субфебрили­тет. Температура тела снижается под влиянием аспирина, бутадиона и глюкокортикоидов, а антибиотики не влияют на лихорадку. У боль­шинства больных отмечается резкая слабость, адинамия.

На фоне общих признаков заболевания наблюдаются субъективные симптомы поражения многих органов и систем. Поражение легких проявляется кашлем, одышкой, болями в грудной клетке, кровохар­каньем, приступами удушья. Нередко больные жалуются на боли в области сердца или за грудиной, иногда приступообразные боли (сте­нокардия), сердцебиения. Основным симптомом поражения органов брюшной полости является боль. Боли чаще нерезкие, однако в неко­торых случаях они весьма интенсивные и напоминают кишечную ко­лику. Иногда развивается картина острого живота — резкие боли, за­держка стула и газов, симптомы раздражения брюшины. Возникают диспепсические симптомы — потеря аппетита, тошнота, рвота, взду­тие живота.

При объективном исследовании общее состояние бывает средней тяжести или тяжелое. Наблюдается бледность кожных покровов в со­четании с истощением. На коже можно отметить различные сыпи эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные, везикулезные и некротические. Иногда удается обнаружить весьма характерные для узелкового периартериита подкожные узелки, яв­ляющиеся аневризмами сосудов или гранулемой, связанной с пораже­нием сосудов. Размеры узелков варьируют от чечевичного зерна до горошины. Кожа над ними, как правило, гиперемирована. При пальпа­ции узелки плотны, часто болезненны. Узелки исчезают через не­сколько дней, оставляя после себя небольшой рубец. В той или иной степени определяется атрофия мышц, при пальпации они болезненны, снижается мышечная сила. Наряду с артралгиями, иногда наблюдают­ся мигрирующие артриты крупных суставов.

Поражение легких при узелковом периартериите встречается в ви­де пневмонитов (гранулематозные васкулиты). Характерно развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией, ко­торая может за много лет предшествовать развернутой картине узел­кового периартериита. Над легкими голосовое дрожание ослаблено или усилено, перкуторно определяется легочной тимпанит, дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Своеобразным вариантом поражения легких при узелковом пери­артериите является синдром Вегенера, который характеризует триада: а) ринит, синусит с последующим изъязвлением хрящей и костей но­са; б) легочной васкулит; в) поражение почек с развитием почечной недостаточности.

Поражение сердца наблюдается у 30-40% больных и основой его являются изменения в коронарных сосудах (коронарит), а также вос­палительно-дегенеративные процессы в миокарде. В итоге возникают приступы стенокардии и инфаркта миокарда. Объективно определя­ются расширение левой границы сердца, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, нарушение ритма.

Симптомы поражения органов брюшной полости обусловлены па­тологическим процессом в сосудах брюшной полости. При развитии ишемии или некрозов в сосудах брыжейки боль локализуется в области пупка. При вовлечении сосудов внутренних органов живота разви­вается соответствующая клиническая картина поражения того или иного органа: гастрит, энтерит, холецистит, колит, панкреатит. Иногда возникает синдром «абдоминальной ангины», проявляющийся значи­тельными болями в животе, заставляющими принимать вынужденное положение с подогнутыми к животу ногами, анорексией и катастро­фическим похуданием. Боли возникают через 30-60 минут после еды, продолжаются различное время, из-за болей больные отказываются от приема пищи. Перфорация того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом, кровоизлияниями приводит к клинике перито­нита (пальпаторно напряжение передней брюшной стенки).

При узелковом периартериите поражаются у всех больных почки в виде легкой нефропатии с транзиторной гипертонией до диффузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертонией.

У 50% больных наблюдается поражение нервной системы и прояв­ляется характерными несимметричными множественными чувстви­тельными и двигательными мононевритами. Нередко наблюдаются полиневриты, преимущественно чувствительные, в виде парестезий, слабости по типу «носков и перчаток».

При исследовании периферической крови характерны нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. При исследовании белкового состава крови отмечаются гипопротеинемия за счет сниже­ния содержания альбуминов, увеличение фракций α₂ и γ-глобулинов, повышение количества фибриногена и сиаловых кислот; в крови по­является С-реактивный белок.

В моче выявляется протеинурия, гематурия, реже — лейкоцитурия. Рано развивается гипоизостенурия.

На электрокардиограмме определяются снижение интервала ST и зубца Т, признаки гипертрофии левого желудочка. Проводится рент­генологическое исследование легких — обнаруживаются усиление легочного рисунка, расширение корней легких, очагово-инфильтративные тени в прикорневых и базальных отделах, реже вы­являются полости распада.

В распознавании болезни помогает обнаружение признаков васкулита в биоптате мышцы голени или брюшной стенки.

Проводится исследование глазного дна. При этом наблюдается ре­тинопатия — отек, геморрагии, спазм сосудов. Наибольшую диагно­стическую ценность представляет обнаружение по ходу сосудов глаз­ного дна узелковых утолщений или аневризматических расширений. Из других глазных симптомов опасны эписклериты, конъюнктивиты. При прогрессировании гипертонии - злокачественная ретинопатия со слепотой.

Течение. Выделяют острое, подострое и хроническое течение. Острый узелковый периартериит характеризуется высокой температу­рой тела, истощением, распространенными васкулитами, прогресси­рующим поражением внутренних органов. В большинстве случаев заболевание протекает хронически, и активные фазы болезни череду­ются с периодами ремиссии.

Прогноз при узелковом периартериите неблагоприятен, особенно при остром течении. Причиной смерти являются почечная недоста­точность, поражение центральной нервной системы (менингоэнцефалит), поражение сердца (инфаркт миокарда) и перфорации кишечника с развитием перитонита.

Вместе с тем, использование своевременной комплексной терапии может замедлять течение заболевания и приводить к стабилизации процесса, почти у половины больных удается достигнуть ремиссии или даже выздоровления.

Лечение. В ранних стадиях болезни эффективны глюкокортикоиды. Преднизолон применяют в дозах от 60 до 100 мг (даже 300 мг) в сутки в течение 3-4 дней, при улучшении состояния дозы медленно снижают. При использовании глюкокортикоидов следует наблюдать за артериальным давлением, так как они могут ухудшить течение зло­качественной гипертонии и нефротического синдрома.

Методом выбора в лечении узелкового периартериита являются цитостатические препараты - азатиоприн или циклофосфамид по 150-200 мг в день в течение 2,5-3 месяцев, а затем по 100-50 мг в день в течение нескольких месяцев и даже лет при условии тщательного контроля за побочным действием.

С целью коррекции ДВС-синдрома и улучшения реологических свойств крови показано назначение гепарина, трентала, курантила. Рекомендуется применение аминохинолиновых производных и несте­роидных противовоспалительных препаратов. В ряде случаев исполь­зуют плазмаферез и гемосорбцию.

При хроническом течении узелкового периартериита с мышечными атрофиями и полиневритами рекомендуются гимнастика с учетом ор­ганной патологии, массаж и гидротерапия.

5.6. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

Деформирующий остеоартроз (osteoarthrosis deformans; син.: де­формирующий артроз) — характеризуется выраженными дест­руктивными и гиперпластическими изменениями суставных концов костей (и околосуставных тканей), приводящими к их деформации.

Распространенность. Деформирующий остеоартроз встречается у 10-22% обследованного населения всех возрастов. При этом частота заболевания нарастает с возрастом: среди лиц старше 50 лет достигает 27,1%, а старше 60 лет — 97%. Деформирующим остеоартрозом чаще страдают женщины в возрасте 40-60 лет.

Этиология и патогенез. Деформирующий остеоартроз разделяют на первичные и вторичные.

Основной причиной развития первичного деформирующего остео­артроза является несоответствие между механической нагрузкой, па­дающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями со­противляться этой нагрузке. Вторичный остеоартроз начинается в ус­ловиях предварительно измененного хряща, вследствие врожденных статических нарушений строения и дисплазий суставов, перенесенных артритов, травм, переломов и т. п.

В основе патогенеза заболевания лежит деполимеризация и убыль компонентов протеогликанов (главным образом хондроитинсульфата) в суставном хряще, что изменяет гидродинамические свойства и уменьшает скорость диффузии питательных веществ в нем. Основное вещество хряща (кислые и нейтральные мукополисахариды) перерож­дается, местами исчезает, замещается плотной соединительной тка­нью. Фиброзно-склеротические изменения захватывают синовиаль­ную оболочку и капсулу сустава.

Для развития остеоартроза имеет значение предрасполагающие факторы — наследственные и приобретенные. Среди наследственных факторов особое значение придают генетически детермированному нарушению метаболизма в суставном хряще, особенно нарушению катаболизма его матрикса. Из приобретенных факторов следует отме­тить нервные, общие эндокринно-обменные нарушения.

Патологоанатомическая картина. Отмечаются дистрофические изменения в хрящевой ткани, хрящ теряет эластичность, его суставная поверхность становится сухой, мутной и шероховатой. На суставной поверхности хряща находят узуры и бугры, формируются костные разрастания - остеофиты. Суставы деформированы. В синовиальной оболочке суставов находят синовит разной степени выраженности, в синовии находят лимфомакрофагальный инфильтрат, умеренную про­лиферацию фибробластов; в исходе синовита развивается склероз стромы и стенок сосудов.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно. Ха­рактерны жалобы на боли при ходьбе в позвоночнике и крупных сус­тавах нижних конечностей. Реже боли беспокоят в дистальных меж­фаланговых суставах кистей.

Боли возникают при нагрузке на пораженный сустав и усиливаются к концу дня («механический тип» боли). Характерна не утренняя ско­ванность, как при ревматоидном артрите, а стартовая боль, то есть боль в самом начале движения, например, трудно встать, но с движе­нием боль уменьшается и проходит. Периодически наблюдается сим­птом «блокады» сустава, когда внезапно во время движения возникает сильнейшая боль в суставе, полностью блокирующая дальнейшее движение. Через несколько минут интенсивность боли постепенно уменьшается. Обычно эти явления провоцируются «суставной мы­шью» — кусочками хряща, попадающими в полость сустава.

При деформирующем остеоартрозе тазобедренного сустава боль­ные отмечают тупые боли и небольшое ограничение подвижности в области сустава без признаков воспалительного процесса в нем.

Общее состояние больных, особенно на ранних стадиях болезни, заметно не изменяется. Лишь в тяжелых случаях при осмотре наблю­даются деформация суставов и небольшая припухлость тканей вокруг них вследствие возникновения реактивного синовита. Пальпаторно можно определить некоторую болезненность тканей в области пора­женных суставов. Свойственно наличие костных разрастаний в облас­ти дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена). Реже подобные разрастания встречаются в проксимальных межфалан­говых суставах (узелки Бушара). Движения в суставах мало ограниче­ны. Лишь в конечных стадиях заболевания движения в суставах огра­ничены, когда возникают выраженные морфологические изменения, деформация суставов и заращение суставных щелей. Раньше всего нарушаются ротационные движения в суставе, в меньшей степени — сгибание. Частой локализацией деформирующего остеоартроза яв­ляется первый плюснефаланговый сустав, где появляется так назы­ваемый hallux valgus. При поражении обоих тазобедренных суставов появляется так называемая «утиная походка». При поражении межпо­звоночных дисков может формироваться грыжа Шморля. Постепенно развивается атрофия регионарных мышц.

Лабораторные исследования, за исключением небольшого ускоре­ния СОЭ, не обнаруживают сколько-либо значительных изменений.

При рентгенологическом исследовании выявляются: субхондральный остеосклероз, уплощение суставных поверхностей, кистевидные просветления, реже одностороннее сужение суставной щели.

Диагноз первичного остеоартрита основывается на клинико-рентгенологических данных (В. А. Насонова, М. Г. Астапенко, 1989): 1) жалобы на боли в суставах «механического типа», то есть появ­ляющиеся при нагрузке на сустав (стояние, ходьба), особенно при ходьбе по лестнице, усиливающиеся к вечеру и исчезающие в покое; 2) жалобы на периодическое «заклинивание» сустава (симптом «бло­кады сустава»); 3) наличие в анамнезе механической перегрузки сус­тава (профессиональной, спортивной, бытовой); 4) медленное неза­метное начало болезни, часто без видимой причины; 5) преимущест­венное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суста­вов; 6) стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей); 7) сравнительно не­большое ограничение подвижности сустава (за исключением коксартроза); 8) комплекс рентгенологических признаков, характерных для