Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы (diathesis haemorrhagica) — общее назва­ние состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

В настоящее время общепринята патогенетическая классификация геморрагических диатезов, согласно которой последние подразделяют на три основные группы:

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сверты­ваемости крови (коагулопатии):

1. Нарушение тромбопластинообразования, или I фазы свертыва­ния (гемофилии A, В, С).

2. Нарушение тромбинообразования, или II фазы свертывания (гемофилоидные состояния).

3. Нарушение фибринообразования, или III фазы свертывания кро­ви (гипо- или афибриногенемия).

4. Геморрагический диатез, связанный с избытком факторов, пре­пятствующих свертыванию крови.

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии):

1. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

2.Симптоматические тромбоцитопении (лейкозы, геморрагическая алейкия, лучевая болезнь и т. д.).

III. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосуди­стой стенки (вазопатии):

1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

2. Геморрагическая пурпура, связанная с инфекционно-токсическими, дистрофическими и нейроэндокринными воздействиями на сосу­дистую стенку.

3. Геморрагический ангиоматоз (болезнь Ослера).

4. С-авитаминоз (скорбут).

6.4.1. ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия (haemophilia) — врожденная форма кровоточивости, в основе которой лежит резкое замедление свертываемости крови за счет нарушения I ее фазы.

Распространенность. Частота гемофилии в разных странах колеб­лется от 6,6 до 18 на 100000 жителей мужского пола. Гемофилией за­болевают почти исключительно мужчины.

Этиология и патогенез. Гемофилия представляет собой генети­ческое заболевание по рецессивному типу. Женщины-кондукторы передают гемофилию не только своим детям, а через дочерей-кондукторов — внукам и правнукам, иногда и более позднему потом­ству.

При гемофилии наблюдается дефицит плазменного тромбопластина в результате недостатка антигемофильных факторов, а это служит препятствием к появлению тромбина и в конечном итоге ведет к уд­линению времени свертывания крови. В зависимости от преобладаю­щего дефицита одного из трех антигемофильных факторов принято различать три формы гемофилии: классическую, или гемофилию А, связанную с недостатком III фактора — антигемофильного глобулина А; гемофилию В, или болезнь Кристмаса, при которой имеет место недостаток IX фактора — антигемофильного глобулина В; гемофилию С, обусловленную резким снижением активности X фактора. Чаще всего наблюдается гемофилия А — у 80-90% больных, тогда как гемо­филия В встречается у 10-15%, а гемофилия С - у 5% больных.

Клиническая картина. У отдельных больных первые признаки гемофилии выявляются уже в период новорожденности (кефалогематома, синяки на теле, подкожные гематомы). Первые проявления кро­воточивости у больных гемофилией развиваются чаще всего в то вре­мя, когда ребенок начинает ходить или подвергается бытовым трав­мам. В более старшем возрасте на первый план выступают кровоиз­лияния в суставы. У каждого больного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1-2 до 8-10 суставов. Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные и локтевые суставы). По­вторные кровоизлияния в один и тот же сустав ведут к воспалитель­ным изменениям его, деформации и анкилозу.

У большинства больных наблюдаются кровоизлияния в кожу, под­кожную клетчатку и мышцы. При гемофилии бывают кровотечения из слизистых оболочек (желудочно-кишечные, из десен, носовые крово­течения). Чрезвычайно тяжелы и опасны обширные забрюшинные ге­матомы, которые возникают исподволь, с появления болей в пояснич­ной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургиче­ские заболевания брюшной полости. Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кро­вотечения, наблюдаемые у 14-30% больных. Эти кровотечения могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной облас­ти и сопутствующими заболеваниями мочевыводящих путей.

Характерная черта гемофилии - длительные кровотечения при травмах, операциях и экстракции зубов. Кровотечения часто возника­ют не сразу после травмы и операции, а через 1-5 часов.

При общем осмотре кожные покровы бледные, кожа тонкая, слабо развит подкожный жировой слой. Нередко можно заметить подкож­ные кровоподтеки различными оттенками. При гемартрозе сустав час­то увеличен, кожа над ним гиперемирована и горяча на ощупь. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Многие гемато­мы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают па­раличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Особенно характерна сгибательная кон­трактура бедра для кровоизлияний в область подвздошно-поясничной мышцы.

При кровоизлиянии в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки может наблюдаться стенозирование верхних дыхатель­ных путей и асфиксия. Тоны сердца приглушены (дистрофия миокар­да) и выслушивается систолический шум над верхушкой сердца ане­мического генеза. Артериальное давление имеет тенденцию к сниже­нию. Пальпаторно иногда определяется болезненность вокруг пупка при субсерозных геморрагиях и кровоизлияниях в брыжейку и саль­ник.

Гематологическая картина. Важнейшими лабораторными приз­наками являются удлинение свертывания крови (от нескольких десят­ков минут до нескольких часов) и уменьшение содержания в плазме VIII, IX и X антигемофильных факторов. Показатели протромбинового и тромбинового времени нормальны. Количество тромбоцитов и длительность кровотечения в пределах нормы. При значительных и длительных кровотечениях появляется анемия.

При желудочно-кишечных кровотечениях в кале положительной становится реакция на скрытую кровь. При исследовании мочи опре­деляется нередко макро- или микрогематурия.

Течение болезни характеризуется периодичностью — сменой пе­риодов обострения очередными ремиссиями различной длительности (от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет). Болезнь протекает более тяжело в детстве и юношеские годы, нередко закан­чивается смертью. До зрелого возраста доживает не более 25% боль­ных. С возрастом течение болезни становится более легким и крово­течения наблюдаются значительно реже.

По степени тяжести гемофилию различают тяжелую, средней тя­жести и легкую формы. Тяжелая форма гемофилии характеризуется частыми спонтанными кровоизлияниями различной локализации или упорными кровотечениями из слизистых с развитием резко выражен­ной анемии. Уровень антигемофильных факторов составляет от 1 до 2% нормального содержания. Гемофилия средней степени тяжести — спонтанные кровоизлияния возникают реже, кровотечения возникают преимущественно после травм или операций. Содержание антигемо­фильных факторов составляет от 2 до 5% нормального значения. Лег­кая форма — обнаруживается только после какого-либо незначитель­ного оперативного вмешательства (экстракции зубов, тонзилэктомии и т. д.). Содержание антигемофильных факторов в крови составляет около 5% нормального значения.

Осложнения при гемофилии включают постгеморрагическую ане­мию, сдавление и деструкцию тканей гематомами, инфицирование гематом, почечную колику, анурию, остеоартроз.

Лечение. Основным методом терапии и профилактики крово­точивости при гемофилии является заместительная терапия в виде применения гемопрепаратов, содержащих антигемофильный фактор VIII. Антигемофильную плазму вводят внутривенно в разовой дозе 50-100 мл. Кроме того, используют антигемофильный глобулин (разо­вая доза 5 мл внутривенно). В экстренных случаях допустимо произ­водить массивные прямые гемотрансфузии не реже 3 раз в сутки.

При острых гемартрозах производят временную иммобилизацию суставов (3-5 дней), аспирацию крови с последующим введением в сустав гидрокортизона. Местно применяют обработку кровоточащих участков тромбопластином (гемостатическая губка), тромбином, эпсилон-аминокапроновой кислотой и других кровоостанавливающих средств (адреналин, перекись водорода и др.).

Диету больных необходимо обогащать витаминами А, В, С, Д, со­лями фосфора и кальция. Учитывая, что при гемофилии внутри­мышечные и подкожные инъекции дают гематомы, лекарства вводят преимущественно внутривенно или дают внутрь. В случае необходи­мости оперативного вмешательства предварительно обязательно на­значается антигемофильная плазма, криопреципитат или концентраты VIII фактора.

Больные гемофилией должны находиться под постоянным дис­пансерным наблюдением гематолога.

6.4.2. ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)

Тромбоцитопеническая пурпура (purpura thrombocytopenia; син.: эссенциальная тромбоцитопения, идиопатическая тромбоцитопения, болезнь Верльгофа) — общее название группы болезней, характе­ризующихся тромбоцитопенией и проявляющихся геморрагическим синдромом.

Распространенность. Болезнь Верльгофа чаще наблюдается в мо­лодом возрасте, преимущественно у женщин. По данным разных ис­следователей на 200000 населения приходится 20-30 больных.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. В патогенезе бо­лезни Верльгофа важное значение придается аутоиммунной теории, согласно которой возникновение тромбоцитопении объясняется нако­плением в крови антитромбоцитарных аутоантител, действие которых направлено как на разрушение тромбоцитов периферической крови, так и на процессы отшнуровывания кровяных пластинок мегакариоцитами костного мозга. Пусковым моментом, то есть толчком к про­дукции аутоантител организмом, могут быть инфекция, интоксикация, индивидуально повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам и лекарствам. В ряде случаев предполагается врожденная недостаточность некоторых ферментных систем тромбоцитов. У больных резко укорочена продолжительность жизни тромбоцитов — до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Усиленное разрушение тромбоцитов сопровождается компенсаторным повышением их про­дукции в костном мозге в несколько раз.

Кровотечения возникают вследствие нарушения процесса свер­тывания крови в I фазу из-за недостаточности тромбопластина и ретрактозима, вырабатываемых тромбоцитами. Повышенная про­ницаемость сосудистой стенки, наблюдаемая при болезни Верльгофа, объясняется в связи с отсутствием краевого стояния тромбоцитов и дефицитом серотонина, вырабатываемого кровяными пластинками и обладающего мощным вазоконстрикторным действием.

Патологоанатомическая картина. Характерны множественные геморрагии на коже и во внутренних органах. Возможно увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной ткани. В костном мозге увеличено количество мегакариоцитов.

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами заболевания являются кровоизлияния в кожу. Кровоизлияния воз­никают как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм, легких ушибов, давления на кожу и др. С кожными геморрагиями не­редко комбинируются кровотечения из слизистых оболочек: среди них первое место по частоте занимают носовые кровотече­ния, из десен, у женщин — мено- и метроррагии. Последние нередко появляются у девочек с наступлением первых менструаций. Тяжелые и длительно не останавливающиеся кровотечения возникают при экс­тракции зубов и других «малых» операциях. Возможны также крово­излияния в серозные оболочки, в сетчатку и другие отделы глаза, во внутреннее ухо, головной мозг и т. д. Иногда первые жалобы больных обусловлены развитием постгеморрагической анемии. При кровотече­ниях поднимается температура тела.

При объективном исследовании нередко кожные покровы бледные, наблюдаются кожные геморрагии различной величины — от петехий до круглых пятен и даже кровоподтеков. В зависимости от давности кровоизлияния первоначальная пурпурная окраска его постепенно приобретает различные оттенки — вишнево-синий и желтый, что придает коже характерный вид («шкура леопарда»). Симптомы жгута и особенно щипка положительные.

Изменения со стороны внутренних органов возникают лишь при развитии постгеморрагической анемии. В 20% случаев определяется увеличенная селезенка.

Гематологическая картина. Ведущим симптомом в картине кро­ви являются резкая тромбоцитопения (часто ниже критических цифр - 35*10⁹/л, а в отдельных случаях — до единичных экземпляров), нару­шение ретракции кровяного сгустка и удлинение времени кровотече­ния (до 15-20 минут и более). При тромбоэластографии определяется резкое замедление времени реакции и образования кровяного сгустка. Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным; иногда наблюдается постгеморрагическая анемия. Уровень лейкоци­тов у большинства больных в норме. У части больных выявляется эозинофилия. Время свертывания крови обычно нормально.

При исследовании стернального пунктата у большинства больных отмечается увеличение числа мегакариоцитов. Часто обнаруживаются увеличенные мегакариоциты, нередки молодые формы (мегакариобласты и промегакариоциты). Имеются функционально неполноценные мегакариоциты, лишенные азурофильной зернистости.

Течение. Заболевание характеризуется как острым, так и хро­ническим рецидивирующим течением.

Прогноз при болезни Верльгофа в общем благоприятный. В от­дельных случаях острые формы болезни или очередные ее рецидивы могут сопровождаться профузными кровотечениями из слизистых с последующей тяжелой анемией, а иногда — кровоизлиянием в голов­ной мозг, что может привести к летальному исходу.

Лечение. Учитывая наличие аутоиммунного фактора в патогенезе заболевания, терапию начинают с применения глюкокортикоидных гормонов, в частности преднизолона из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы. При неэффективности глюкокортикоидной те­рапии в течение 4-5 месяцев используется спленэктомия (эффектив­ность около 80%). При необходимости могут быть использованы им­мунодепрессанты (циклофосфан, винкристин и др.).

С целью кровезамещения и гемостаза производят переливание кро­ви. Хороший гемостатический эффект дают повторные переливания тромбоцитной массы. Назначают укрепляющие сосудистую стенку витамины P и С, хлорид кальция, викасол. В качестве местных гемостатических средств применяют гемостатическую губку, андроксон, тампонаду с эпсилон-аминокапроновой кислотой.