Современная классификация

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного Противоракового Сою­за (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность веду­щих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать "ранний" и "поздний" РП на ос­новании критерия местной распространенности опухолевого процесса - глубины инвазии - и оп­ределять адекватную тактику хирургического лече­ния. Ранним считают внутрислизистый РП, кото­рый во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1% случаев. Опухоли, выходя­щие за пределы слизистой оболочки, относят к по­зднему РП. Так, у 99% наших больных диагностиро­ван поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль рас­пространялась за пределы пищевода и прорастала соседние органы и структуры (III-IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра дей­ствующей TNM-классификации РП. Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шей­ные лимфоузлы следует считать регионар­ными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компонент. Основанием этому служит одинаковая выжи­ваемость пациентов с метастатическим поражени­ем данных узлов и без такового после радикально­го вмешательства с трехзональной ЛАЭ. Хотя про­гноз при поражении шейных и глубоких забрюшинных узлов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной опера­ция, выполненная по поводу РП с M₁-компонен­том, и показана ли она вообще в таком случае? На самом деле, отдаленное метастазирование не все­гда считают противопоказанием к проведению ра­дикального вмешательства. Операция, дополнен­ная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответство­вать всем критериям радикальности. Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатичес­кие коллекторы мы рассматриваем как регионар­ные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез (локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование)

У подавляющего большинства больных (80%) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Частота шейного РП не превы­шает 10-1 5%. В 5-8% случаев опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка. В 90% случаев - это плоскоклеточный рак различ­ных степеней дифференцировки, в 5% - аденокарцинома, располагающаяся, как правило, в нижней трети пищевода. Редко находят диморфные опухо­ли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфоло­гических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имею­щих прогностическое значение:

I тип - экзофитный;

II тип - изъязвление с ровными краями;

III тип - изъязвление с неровными краями;

IV тип - по­верхностный;

V тип - эндофитный;

VI тип - эндофитное образование.

Кроме того, выделяют солитарный РП в виде единичного опухолевого очага и мультифокальный рак, представленный несколь­кими первичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32%), легкие (21%) и кости (8%).

Общая частота лимфогенного метастазирова-ния РП колеблется в интервале от 34 до 85%. Мета­статическое поражение регионарных лим­фоузлов при РП - основной прогностичес­кий фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем про­тяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода - цервикальный, медиастинальный и абдоминальный. Под регионарными лимфо­узлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли. Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаружива­ются с частотой 40-50%, в медиастинальных -60-65%, в шейных - 25-30%.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфа­тические коллекторы, обеспечивающие преобла­дание продольного лимфооттока над сегментар­ным. Отсюда раннее, активное и часто интрамуральное (до 30%) метастазирование РП. Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глу­бина инвазии стенки пищевода. По мере про­растания стенки органа частота поражения регио­нарных лимфоузлов растет. Лишь при внутриэпителиальном РП не находят метастазов, но при врас­тании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58% случаев соот­ветственно.

Несмотря на то, что лимфогенное метастазирова­ние у пациентов с подслизистым распространени­ем РП представляет собой раннюю фазу опухоле­вой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно ча­сто. При изучении лимфогенного метастазирова­ния РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышеч­ную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность ме­тастазирования детерминирована локализацией первичного очага. Тем не менее специальные ис­следования показали, что регионы лимфоот­тока едины для всего пищевода и могут во­влекаться при любой локализации опухоли, т.е. отсутствует последовательность и избира­тельность их поражения. При раке нижнегрудно­го отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20% наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссе­минации РП состоит в преимущественном пора­жении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него. Свидетельством тому является высокая частота "прыгающего" метастазирования, достигающая 30%. Поэтому нет порядкового раз­деления регионарных лимфоузлов по мере их уда­ления от основного очага, как при раке желудка. В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отда­ленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978).