Ключевые моменты оперативного вмешательства

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придержи­ваются мнения, что с онкологических позиций ра­дикальная операция при РП должна отвечать сле­дующим требованиям:

1. Быть одномоментной, т.е. включать как ради­кальный, так и реконструктивный этапы. Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по ка­ким-либо причинам оперированы одномоментно. Следовательно, обладая рядом неоспоримых преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказа­ний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пищевода (тотальная ре­зекция, эзофагэктомия) или выполнять субто­тальную резекцию при раке средне- и нижнегруд­ного отделов. Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, пре­имущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.

Экстирпация грудного отдела пищевода предпо­лагает формирование внеполостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества:

а) его несостоятельность более безопасна, чем внутриплеврального;

б) оно более доступно хирургиче­ской реконструкции.

Кроме того, культя собствен­ного пищевода должна быть не более 5-6 см в дли­ну, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухряд­ные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высо­кой частоты их несостоятельности — около 18%.

3. При выборе оперативного доступа необходи­мо учитывать возможность выполнения расширен­ной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркива­ют необходимость торакотомии для осуществле­ния адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода. Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV-V межреберье и срединной лапаротомии. Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому. Если же при неблагоприятном исходе пред­полагается шунтирующая пластика, то сначала вы­полняют лапаротомию и формируют трансплан­тат. Тем более, что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, по­этому окончательно вопрос резектабельности ре­шается только после выполнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с про­гнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательст­ва необходим трансторакальный доступ, позволяю­щий выполнить медиастинальную ЛАЭ. Одним из перспективных направлений нашей работы являет­ся внедрение оперативной методики трехзональной лимфодиссекции (шея, средостение, живот) при РП. Тем не менее трансхиатальную эзофагэктомию мы считаем радикальной при раннем РП и ма­лотравматичной паллиативной операцией при по­зднем РП (IV стадии). Она показана тяжелым боль­ным, т. к. сравнительно легко переносится, дает не­большое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом явля­ется желудок. Он хорошо кровоснабжается и ус­тойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперис-тальтическим трансплантатом из большой кривиз­ны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям ра­дикальности. Методика предполагает формирова­ние желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и дли­ной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии. Длина такого трансплантата во всех случаях достаточна для создания пищеводно-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагмен­том толстой кишки. Мы используем ее левую поло­вину и выкраиваем антиперистальтический транс­плантат на средней ободочной артерии. Причинами отказа от использования желудка при эзофагопластике могут служить:

а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, ре­зекция и т.п.),

б) его патологические изменения (рас­пространенный рак, ожог, язвенная болезнь).

В по­следнее время мы активно изыскиваем новые воз­можности создания искусственного пищевода из па­тологически измененного или оперированного же­лудка - используем дополнительные источники кро­воснабжения трансплантата, разрабатываем техни­ческие приемы его ручного формирования с пре­имущественным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретро-стерналъному пути проведения трансплантата в свя­зи с меньшей вероятностью его сдавления при реци­диве опухоли. Мы сторонники заднемедиастиналъной эзофагопластики, так как путь на шею через зад­нее средостение самый короткий. Шунтирующая загрудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собст­венного пищевода невыполнима или нецелесооб­разна - например, при нерезектабельном РП у физи­чески сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.

Лимфаденэктамия при раке пищевода Лимфаденэктомия (ЛАЭ) представляет собой ле­чебную манипуляцию, состоящую в удалении регио­нарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривает­ся многими хирургами как неотъемлемый элемент радикальной операции при РП. Цель ЛАЭ - удале­ние всех фактических макро- и микроскопи­ческих опухолевых очагов. Практически она реа­лизуется путем ликвидации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфа­тической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовле­чены в настоящий момент. Показания и противопоказания к ЛАЭ Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ яв­ляется высокая метастатическая активность РП. Со­гласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собствен­ную мышечную оболочку слизистой, поскольку час­тота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%. Большинство других авторов сходятся во мне­нии, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опу­холевого процесса за пределы слизистой оболочки, так как частота лимфогенного метасгазирования при этом может достигать 54,1%.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ счита­ются случаи нерезектабельной опухоли и отдален­ного метастазирования. Известны также и относи­тельные противопоказания, обусловленные особен­ностями онкопроцесса:

1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой т.е. "ранний" РП, при котором метастазирование не происходит.

2. "Плотное сращение" опухоли с бронхом, трахе­ей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружа­ющих органов (сомнительная резектабельность).

3. Подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов.

4. Эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте­пенью гистологической дифференцировки (V-VI тип по Akiyama).