Билет №39. Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением

Задача №1

Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%, гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0,6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной- 0(I), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.

-Тактика?

-Какие осложнения возможны?

-Показания к переливанию крови?

Гематокрит <30% и уровень Hb<80 г/л, учитывая остановившееся кровотечение (крови в желудке не, язва с гемосидерином) – показания к переливанию крови у данной больной относительные.

Показания к переливанию крови:

1 – абсолютные: острая кровопотеря более 21% ОЦК, травматический шок 2-3 степени.

2 – относительные: анемия (гематокрит ниже 30%, гемоглобин ниже 80 г/л), интоксикации, продолжающееся кровотечения, нарушение свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма.

Противопоказания к переливанию:

1- абсолютные: ОСН и ОДН, но! При наличии кровопотери и травматического шока – абсолютных противопоказаний нет.

2- Относительные: свежие тромбозы и эмболии, пороки сердца, септический эндокардит, аллергические заболевания, туберкулез, ревматизм.

Порядок действий врача:

1- определить показания

2- собрать трансфузиологический анамнез

3- определить группу крови и резус

4- проверить группу крови донора

5- провести пробу на индивидуальную совместимость по АВО

6- провести пробу на индивидуальную совместимость по резусу

7- провести биологическую пробу

8- произвести гемотрансфузию

9- заполнить документацию

10- наблюдение

Тактика: Данной пациентке было перелито небольшое количество крови, поэтому, если до этого она не была сенсибилизирована (не было беременностей, не было гемотрансфузий), осложнения могут не развиться. Для оценки ее состояния нужно произвести клинический анализ крови, общий анализ мочи, контроль диуреза. Необходима термометрия, контроль гемодинамики, коагулограмма. Если нарушений нет, то профилактика почечной недостаточности, препараты, улучшающие реологию.

Если нарушения есть, то анти-тела антирезус, лечение ОПН, ДВС, СН и т.д.

Задача №2

У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в ПМ периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига(опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа), Прибрама(при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), Пратта(Пайра?- полная неподвижность опухоли, при поднятии руки тоже- говорит о прорастании опухоли в грудную стенку) отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

-Какое заболевание у больной?

-Лечение?

Диагноз: Мастопатия? Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

При мастопатии наблюдаются кисты, узловые образования, пролиферации стромы. Различают четыре формы мастопатий: железистая, фиброзная, кистозная, смешанная. По источнику: протоковая, дольковая. По распространению: диффузная и узловая. По выраженности атипии: доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия, доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и частой атипией (близко к раку ин ситу). Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию.

Лечение: -консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Применяют Даназол (подавляет продукцию гонадотропинов). При дефиците прогестерона – гестагены (Прогестин). Антиэстрогены (тамоксифен). Антипролактиновые препараты (Бромокриптин). Витамины по циклу. Мастодинон(о безб).

- операция секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием(при узловой).

Задача №3

Больной был придавлен обвалившимися ящиками на складе. Жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, невозможность полного вдоха. Состояние тяжелое, цианоз кожного покрова, одышка, АД 100/65 мм рт.ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно коробочный звук над всей правой половиной грудной клетки, притупление в нижних отделах, дыхание не прослушивается. Сердце смещено влево. Пальпаторно определяется крепитация практически над всей поверхностью правой половины грудной клетки.

- Сформулируйте диагноз.

- Какую манипуляцию необходимо выполнить врачу «скорой помощи», если транспортировка пострадавшего в стационар будет длительной?

Закрытый Прелом рёбер справа, гемоторакс(клапанный пневмот), подкожная эмфизема.

Пункция плевральной полости во 2 м/р по срединноключичной линии. Противошоковая терапия.