Билет №34

Задача №1

У больной, 68 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. При осмотре: пациентка стонет от боли, кожные покровы стопы и дистальной половины левой голени бледные, холодные на ощупь. Пальпация голени резко болезненна, активные движения в левом голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе резко снижена. Пульсация левой бедренной артерии усилена, на остальных артериях – не определяется.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Тактика и характер лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбоэмболия левой наружной подвздошной артерии. Ишемия левой нижней конечности 2 степени.

Обследование: УЗИ, ангиография.

Лечение: Начиная с 1 степени ишемии только оперативное лечение. Тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики используются в комплексе. Урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Удаление с помощью катетера Фогарти. Возможен локальный тромболизис при тромбозе! (подведение катетера прямо к тромбу) в сочетании с чрескожной аспирационной тромбэктомией, стентированием, пластикой. 50000 ЕД гепарина в сутки. Снятие болей. Дезинтоксикация. При ишемии 3 степени – фасциотомия. При гангрене – ампутация.

Различают три степени ишемии по Савельеву: 1а – онемение, похолодание, парестезии, 1б- присоединяются боли, 2 – нарушение чувствительности и активных движений, 3 – субфасциальный отек, контрактура, 4 – гангрена

Задача №2

Больной, 50 лет, злоупотребляющий алкоголем, неоднократно лечился в стационаре по поводу обострений хронического панкреатита. Через 4 месяца после последнего обострения самостоятельно обнаружил у себя в животе округлое образование, в связи с чем, обратился к участковому врачу. При пальпации: в эпигастральной области и левом подреберье определяется плотное, умеренно болезненное, не смещаемое образование диаметром около 10см. Симптомов раздражения брюшины нет.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Лечение?

Киста поджелудочной железы(дегенеративная, ложная)

узи, кт, обзор рентг, биопс

Цисто-дигестивный анастом (с тощей или желудком), Пункция и наруж дренир Склерозир- если не связ с протоком, если связана- чрескожный цисто-гастро анастомоз(1,5 мм)

Задача №3

Мальчик, 1,5 лет, доставлен в приемный покой родителями с жалобами на отсутствие самостоятельного стула в течение 5 дней, рвоту, вздутие живота. С рождения у ребенка отмечалось вздутие живота. В течение первого месяца жизни стул был жидким, отходил самостоятельно. В динамике стул стал более густым, для опорожнения кишечника требовалась постановка газоотводной трубки, а затем и клизм. При поступлении состояние мальчика средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот равномерно вздут, умеренно напряжен, пальпируется расширенная толстая кишка, заполненная плотными каловыми массами. Ректальный осмотр – ампула прямой кишки пустая.

-Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения, определите объем лечебных мероприятий.

Описанная клиническая картина характерна для болезни Гиршпрунга. Для таких больных типично вздутие живота, расширение толстой кишки, ампула прямой кишки, как правило, не заполнена калом. Симптомы заболевания всегда отмечаются с первых дней жизни. Характерно постоянное вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. У части больных в периоде новорожденности кратковременно может отходить самостоятельный жидкий стул. С возрастом выраженность запора усиливается. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ирригографию, на основании которой выявляются типичные рентгенологические симптомы болезни Гиршпрунга: наличие зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки (наиболее часто в ректосигмоидном отделе), воронкообразно переходящей в резко расширенную вышерасположенную кишку. Морфологическим подтверждением заболевания является отсутствие нервных ганглиев в биоптатах толстой кишки, взятых в зоне сужения. Первично проводится консервативное лечение (сифонные клизмы), направленное на очищение толстой кишки и уменьшение ее размеров, ликвидацию симптомов кишечной непроходимости. В случае неэффективности консервативного лечения накладывается колостома. Радикальная операция (резекция аганглионарного отдела и низведение нормально сформированной кишки на промежность) проводится после стабилизации состояния ребенка и сокращения размеров толстой кишки либо первично, либо после наложения колостомы

БИЛЕТ №35

Задача №1

Больной, 42 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации и ходьбе. Считает себя больным 3 суток. Ранее периодически отмечал умеренное выделение алой крови во время и после акта дефекации. Состояние удовлетворительное. Пульс 90уд./мин. Температура тела нормальная. Кожные покровы в анальной и перианальной областях гиперемированы, по всей окружности анального отверстия определяются крупные, размером до 3х2см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета, напряженные, плотные, резко болезненные при пальпации.

-Диагноз?

-Тактика и характер лечения?

Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?

Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.

Лечебная тактика:

- диета (исключение острого, жареного, копченого)

- послабляющие препараты

- нестероидные противовоспалительные препараты

- сидячие теплые ванночки с перманганатом калия

- обезболивающие местно

- антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)

- при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).

-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах

Задача №2

Пациент, 42 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях и в ягодичной области при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 100-150м, отмечает снижение эрекции. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий на всем протяжении обеих нижних конечностей не определяется.

-Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и определения его стадии?

-Тактика и характер лечения?

Диагноз: Синдром Лериша. Стадия субкомпенсации (2б).

Лечение: показано хирургическое лечение – аортобедренное бифуркационное шунтирование. Общее лечение.

Прогноз: неблагоприятный

Задача №3

Мальчик, 8 месяцев, поступил на 2-е сутки от начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, прогрессирующую вялость, рвоту, вздутие живота, стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами. Однократно была рвота съеденной пищей, в первые часы заболевания отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышалась. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие мальчика ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. К началу вторых суток заболевания появилось вздутие живота, повторная рвота с примесью желчи. При поступлении состояние тяжелое. Мальчик вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре – слизь с примесью крови («малиновое желе»).

-Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

- Охарактеризуйте объем лечебных мероприятий

Диагноз – кишечная инвагинация. Устанавливается на основании типичного болевого синдрома (приступообразные боли со светлым промежутком), характерного возраста (4-8 месяцев). При наличии симптомов кишечной непроходимости показано рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении для подтверждения диагноза кишечной непроходимости или выявления свободного газа в брюшной полости). УЗИ брюшной полости может помочь в выявлении инвагината. В данном случае проведение консервативного лечения противопоказано. Необходимо выполнить лапаротомию. Инвагинат без признаков нарушения жизнеспособности кишки подлежит интраоперационной дезинвагинации; признаки некроза кишки являются показанием к резекции кишки с инвагинатом в пределах здоровых тканей без предварительной попытки дезинвагинации.

. БИЛЕТ №36

Задача №1

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении. Температура поднялась до 37,8°С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Тромбофлеб поверхн вен голени.

Задача №2

У больного 45 лет, перенесшего год назад обширный инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка, 2 часа тому назад внезапно появились резкие боли в животе, была двукратная рвота, а затем - жидкий стул. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, подтягивает ноги к животу. Пульс 92уд./мин., аритмичный, АД 100/60мм рт.ст., язык слегка суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии. Перистальтика усиленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований в животе при пальпации не определяется. На перчатке кал с примесью крови. Температура тела 36,6°С. В анализе крови лейкоциты 24,0x10⁹г/л.

-Предположительный диагноз, диагностика?

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Перитонит?

При эмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При эмболии подвзошно-ободочной артерии – в правой подвздошной области, при эмболии нижней брыжеечной артерии – боли в нижнем квадранте живота.

Очень характерен высокий лейкоцитоз. Рентгенограмма с латероскопией – раздутые петли кишечника. Селективнаая ангиография.

Лечение: экстренная операция. При отсутствии некроза кишечника – эмболэктомия. При гангрене кишки – резекция

Задача №3

Девочка, 6 месяцев, поступила через 12 часов от начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, рвоту, стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами. Однократно была рвота съеденной пищей, в первые часы заболевания отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышалась. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие девочки ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. При поступлении состояние средней тяжести. Девочка вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот умеренно вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации. В правом подреберье пальпируется опухолевидное образование – умеренно болезненное, смещаемое при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре – слизь с примесью крови («малиновое желе»).

-Сформулируйте клинический диагноз.

-Выберите тактику лечения.

-Охарактеризуйте основные принципы проведения лечебных мероприятий.

Диагноз – кишечная инвагинация. При отсутствии симптомов кишечной непроходимости, перитонита показано консервативное лечение. Под наркозом проводится раздувание инвагината воздухом путем нагнетания его в толстую кишку с помощью аппарата Рива-Роччи под давлением не более 80-90 мм ртутного столба. Резкое падение давления в системе наряду с исчезновением в брюшной полости пальпировавшегося инвагината являются критериями эффективности дезинвагинации. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий является показанием к хирургическому лечению.