Билет №33. Больной, 39 лет, доставлен в приемное отделение хирургического стационара в тяжелом состоянии

Задача №1

Больной, 39 лет, доставлен в приемное отделение хирургического стационара в тяжелом состоянии. Час назад получил ножевое ранение в левую половину грудной клетки. При осмотре бледен, цианоз губ, лица, набухшие яремные вены. Пульс нитевидный 120 уд./мин., АД 80/50мм рт.ст., тоны сердца приглушены, дыхание в легких выслушивается с обеих сторон. Имеется небольшая колотая рана, диаметром 5мм, слева от грудины в 4 межреберье, из которой поступает незначительное количество темной крови.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Тактика лечения?

Диагноз: Колото-резаное ранение сердца. Острая тампонада сердца. Шоковый индекс – 1.5. Шок 2степени.

Дообследование: Rg грудной клетки (ожидаем увидеть расширение тени сердца, резкое ослабление пульсации). УЗИ. КТ. ЭКГ (снижение вольтажа, признаки ишемии).

Лечение: Экстренная операция. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье. При расположении раны рядом с грудиной – продольная стернотомия. Перикард вскрывают, обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. Полость перикарда освобождают от крови. Ушивают рану сердца. Ревизия сердца. Во время операции – поддержание ОЦК, ИВЛ, восполнение кровопотери.

Ранения сердца и перикарда часто сопровождаются повреждением других органов (например, легких, тогда появляется подкожная эмфизема, ослабление дыхания на стороне поражения, укорочение перкуторного тона).

Ранения сердца и перикарда характеризуются: кровотечением, симптомами тампонады (цианоз кожи, нитевидный пульс, снижение АД, спутанное сознание, расширение границ сердца, глухость тонов сердца, набухание яремных вен), симптомы шока (1 – легкая заторможенность, АД 100, ЧСС 100, учащенное дыхание, кровопотеря – 15-25%, 2- заторможенность, снижение диуреза, АД-80, ЧСС –до 120, кровопотеря – 25-35%, 3- спутанное сознание, анурия, АД-60, ЧСС> 130, кровопотеря 50%).Лечение шока: восполнение ОЦК, кислород, коррекция ацидоза, вазопрессоры, стероиды, диуретики, гепарин

Задача №2

Больной, 54 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на затруднение разгибания 3 и 4 пальцев правой кисти. Со слов больного, впервые жалобы появились около 5 лет назад и прогрессировали. Работает столяром. При осмотре: на ладонной поверхности правой кисти выявляются уплотнения в виде тяжей, идущих от основания ладони к 3 и 4 пальцам, которые находятся в вынужденном согнутом положении. Разгибание этих пальцев возможно только до 150 градусов. На левой ладони похожие изменения, но менее выраженные.

-Предположительный диагноз?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

Эпикондилит плеча

Задача №3

Ребенок родился в срок с массой тела 3100г, состояние с рождения расценено как удовлетворительное. На 3-и сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с примесью желчи. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений до 145 уд./мин. Живот запавший, умеренно напряжен, болезненный при пальпации. По газоотводной трубке получена слизь с примесью крови.

-Ваш предварительный диагноз?

-Составьте план обследования и лечения.

Диагноз – подозрение на синдром Ледда (порок ротации и фиксации кишечника с заворотом «средней кишки»). Показана рентгенография брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении, 2-х проекциях. При обнаружении увеличенного в размерах желудка, снижении пневматизации петель кишечника необходимо выполнить ирригографию – заполнение толстой кишки водорастворимым контрастом до слепой кишки включительно. Расположение слепой кишки в проекции 12-перстной кишки или эпигастрии подтверждает диагноз заворота «средней кишки». При подтвержденном диагнозе после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.