Билет №32. Больной, 60 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на периодические выделения из ануса темной крови

Задача №1

Больной, 60 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на периодические выделения из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке и боли в крестце. Указанные жалобы появились и прогрессируют последние полгода. При осмотре в области ануса обнаружены два наружных геморроидальных узла без признаков тромбоза. Поставлен диагноз: геморрой и назначено медикаментозное лечение.

-Согласны ли вы с поставленным диагнозом и тактикой лечения?

-Ваш план обследования?

-Варианты лечения?

Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия,ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см.-сфинктерсохраняющая операция(брюшно- анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям.кишки(нп,при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный.1.нижняя сред.лапаротомия.перевязывают и пересекают нижн.брыж.арт(и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,рассекают брыжейку сигмо.киш.,а саму её перевяз.мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают.2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов.на расстоянии2-3 смот зад.прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу,пжк,пересек.заднепроходно-копчиковую связку и мышцы,поднимающие задн.прох.завершив Мобил-удаляют. Рану ушив,оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап.после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли.пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд,проводя его выше линии анастомоза,-для декомперссии кишки

Задача №2

Больной, 40 лет, обратился к хирургу поликлиники по поводу болей в области правого коленного сустава и появление образования в подколенной ямке. Впервые боли и образование появились около года назад, интенсивность болей и рост образования прогрессировали. При осмотре области правого коленного сустава кожные покровы не изменены, в подколенной ямке пальпаторно определяется мягко-эластическое образование 7х5х3см. Пассивные движения в коленном суставе в полном объеме, но разгибание умеренно болезненно.

-Предположительный диагноз?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

бурсит. Имм-я, пункция- сероз.Гнойн- инцизия с дренажем,а/б

Задача №3

Ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологические. Масса тела при рождении 3200г. Находился на естественном вскармливании. Отмечались необильные срыгивания сразу после кормления. Хорошо прибавлял в весе. С 20 дня жизни ребенок стал срыгивать створоженным молоком 2-3 раза в день, затем появились рвоты «фонтаном», в объеме, превышающем объем кормления, без примеси желчи. Осмотрен в стационаре в возрасте 28 дней. Потеря массы тела за неделю составила 400г. Состояние тяжелое. Ребенок вялый, тургор тканей снижен. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание пуэрильное. Живот мягкий, вздут в эпигастральной области, видна перистальтика желудка в виде «песочных часов».

- Сформулируйте клинический диагноз?

-Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

-Тактика лечения?

Диагноз: пилоростеноз. Диагноз может быть подтвержден УЗИ пилорического отдела желудка (утолщение мышечного слоя больше 0.4 см), либо на основании фиброэзофагогастроскопии или рентгенологического обследования с контрастным веществом. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение – пилоромиотомия