Показания, противопоказания и методы инфузионной терапии. Принципы инфузионной терапии, контроль за ее проведением. 5 страница

133. Гнойный паротит. Предрасполагающие факторы, клинические признаки, методы профилактики и лечения. ¶ Гнойный паротит — гнойное воспаление околоушной железы.
Из секрета, выделяемого гнойно-воспаленной слюнной железой, обычно выделяют стафилококков и стрептококков. Паротит неэпидемический возникает при про­никновении в железу возбудителей гнойной или гни­лостной инфекции, чаще всего из полости рта ила с током крови и лимфы при различных инфекцион­ных болезнях (сыпной и брюшной тифы, септические заболевания, скарлатина, грипп). Проникновению инфекции в околоушную железу способствуют недо­статочный уход за полостью рта у тяжелых больных, наличие кариозных зубов. Гнойный паротит может воз­никнуть при закрытых травмах и ранениях лица, При паротите в области околоушной железы появляется быстро нарастающая припухлость, покраснение ко­жи, боли, отдающие в ухо, голову (преимущественно в височную область), иногда возникают затруднения в открывании рта, глотании, отек и спазм голосовой щели, парез (неполный паралич) лицевого нерва. В пораженной железе нарушается слюноотделение. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела. Течение болезни при неэпидемичом паротите тяжелое, длительное; могут возникать нагноения – развивается гнойный паротит, при котором гной может прорваться через наружный слуховой проход. При тяжелых гнойных паротитах возможно распростране­ние процесса по ходу крупных кровеносных сосудов на шею. Общие проявления — повышение температуры тела, головные боли, боль при жевании и глотании. В общем анализе крови могут присутствовать лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Местные явления выражаются в припухании, уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней становится гиперемической и отекает. Из-за напряжения под плотной фасциальной капсулой флюктуации не бывает. Слизистая оболочка полости рта отечна, около отверстия канала околоушной железы гиперемирована. На 3—4-й день заболевания начинается выделение гнойного экссудата из канала. Лечение: В начале заболевания проводится консервативное лечение (антибиотики, уход за полостью рта, диета и др.). При наличии гнойного процесса не следует медлить с операцией. Имеющиеся слюнные камни необходимо удалять. Операция состоит во вскрытии гнойного очага и дренажа. Операция также способствует уменьшению напряжения тканей железы. Во время операции производятся разрезы от 1,5 до 3,0 см. При выполнении операции следует учитывать расположение лицевого нерва и его разветвлений. Профилактика: тщательный уход за по­лостью рта у инфекционных больных (осторожное протирание полости рта ватой или марлей, смочен­ной антисептическими растворами, полоскание рта этими растворами и чистка зубов)

135. Перитонит. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология и диагностика. Принципы лечения.¶Перитонит- воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.¶Причины: Аппендицит; Воспалительные заболевания печени и внепечёночных жёлчных путей; Острая непроходимость кишечника; Тромбоз брыжеечных сосудов; Острый панкреатит; Гинекологические заболевания; Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника; Грыжевые ущемления; Травмы: открытые и закрытые повреждения органов брюшной полости; Хирургические вмешательства.¶Основная причина развития перитонита — инфекция. Перитонит может развиваться в результате воздействия на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи¶Симптомы: Боль! плохо локализуется. По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием паралича кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота). Повышается t.¶Диагностика:Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование;¶Рентгенологическое исследование; УЗИ; Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов; Лапароскопия ¶Лечение: Предоперационная подготовка: лучше отложить операцию на 2—3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного¶На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда. На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени¶Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких¶Хирургическая тактика: устранение или надёжная изоляция источника перитонита. ¶Терапия в послеоперационном периоде: адекватное обезболивание, сбалансированная внутривенная терапия, выведение токсинов мето­дами экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация)¶Противомикробная терапия: наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов(цефамандол), аминогликозидов(гентамицин) и метронидазола. Пути введения: в брюшную полость через дренажи, а также внутривенный, внутримышечный пути; Иммунная терапия: пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3—5 дней), иммуноглобулин антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитарная масса, антистафилококковая плазма, левамизол, глутамил+триптофан.¶Различные виды клизм; Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики. Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.¶Классификация: I В зав-ти от источника: 1.вследствии острых восп. заболеваний органов брющной полости. 2.в рез-те травматич. повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 3.послеоперационные осложнения. 4.неустановленный источник.¶II По распространенности процесса: 1.ограниченный. 2.распространненый¶III По хар-ру эксудата: 1. гнойный. 2. желчный. 3.каловый. 4.смешанный.¶IV По стадиям токсикоза: I, II, III - стадии токсемии; IV- органная недостаточность.

137. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Перикардит. Общие представления о причинах, симптоматике, диагностике и лечении. Классификация.¶Гнойный плеврит, эмпиема плевры – гнойное воспаление париетальной и висцеральной плевры. Вторичное заболевание – осложнение гнойных поражений различных органов.¶ Классификация.¶ I По этиологии: стрептококковый, пневмококковый, стафилококковый, диплококковый, смешанный и др.¶II По расположению гноя: свободный – тотальный, средний, небольшой; осумкованный – многокамерный и однокамерный (базальный, пристеночный.ю парамедиастинальный, междолевой, верхушечный).¶III По хар-ру пат. изменений: острый гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный, пиопневмоторакс, гемопиоторакс.¶IV По клиническому течению: острый, хронический.¶При серрозном и серозно-геморрагическом плеврите – боли в груди, слабость, одышка, повышение t. Диагностика: функциональная; рентгенологическая.¶Острый гнойный плеврит или эмпиема плевры – воспаление листков плевры, ведущее к скоплению гноя. Лечение: основной очаг; пункция; дренирование; декортикация плевры.¶ ПЕРИКАРДИТ - острое или хроническое воспаление околосердечной сумки. Различают фибринозный, серозно-фибринозный, геморрагический, ксантоматозный, гнойный, гнилостный перикардиты. Этиология: инфекция, ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфаркт миокарда, уремия, травма, в том числе операционная, ионизирующая радиация, опухоли и гемобластозы, паразитарные инвазии; идиопатические. Патогенез - часто аллергический или аутоиммунный, при инфекционном перикардите инфекция может быть пусковым механизмом; не исключается и прямое повреждение оболочек сердца бактериальным или другими агентами. Симптомы, течение определяются основным заболеванием и характером выпота, его количеством (сухой, выпотной перикардит) и темпом накопления. Начальные симптомы: недомогание, повышение t, загрудинные или прекардиальные боли, нередко связанные с фазами дыхания, а иногда напоминающие стенокардию. При быстром накоплении экссудата может развиться тампонада сердца с цианозом, тахикардией, ослаблением пульса, мучительными приступами одышки, иногда с потерей сознания, быстро нарастающим венозным застоем. При конструктивном перикардите с прогрессирующим Рубцовым сдавлением сердца нарастает нарушение кровообращения в печени и в системе воротной вены. Обнаруживаются высокое центральное венозное давление, портальная гипертензия, асцит (псевдоцирроз Пика), появляются периферические отеки; ортопноэ, как правило, отсутствует. Распространение восп. процесса на ткани средостения и плевру ведет к медиастино перикардиту или плевриту, при переходе воспаления с эпикарда на миокард развивается миоперикардит. При длительном течении перикардита наблюдается кальцификация перикарда (панцирное сердце). Надежным методом выявления выпота служит эхокардиография, для диагностики используются также яремная флебография и фонокардиография. Дифференциальный диагноз проводят с начальным периодом острого инфаркта миокарда и острым миокардитом. Лечение. кортикостероидные препараты (преднизолон по 20-30 мг/сут) и нестероидные противовосп.средства в следующих суточных дозах: ацетилсалициловая кислота по 3-4 г, реопирин по 3-4 таблетки, ибупрофен (бруфен) по 0,8-1,2 г, индометацин по 75-150 мг. применяют антибиотики в соответствии с установленным или предполагаемым возбудителем(пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В случае угрозы тампонады сердца производят лечебную пункцию перикарда. При застойных явлениях применяют мочегонные средства - фуросемид (лазикс) внутрь или в/м 40 мг и более, гипотиазид по 50-100 мг внутрь и др. Резкое повышение ЦВД является показанием к кровопусканию (до 400 мл). Хирургическое лечение (перикардэктомия) применяется при конструктивном перикардите в случае значительного нарушения кровообращения и при гнойном перикардите.
138. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Особенности гнойного воспаления кисти. Принципы диагностики и лечения. ¶Классификация восп. заб-ий кисти: панариций; флегмона; мозольный абсцесс.¶Кисть-сложное анатомическое обр-е. В связи с большой функциональной активностью, кисть давольно часто подвергается травматизации и риску развития восп. процессов.¶Анатомич. особенности: -рыхлость подкожной клетчатки; -особенность строения сухожильн. влагалищ пальцев; - плотность апоневроза ладонной поверхности.¶ Панариций наиболее часто встречающийся восп. процесс тканей пальца.¶Виды: * кожный *подкожный * подногтевой *паронихия (восп. околоногтевого валика) *сухожильный *суставной *костный *пандактилит.¶Лечение панариция: *консервативное(в начальной стадии) ванночки, компрессы, охлождения, иммобилизация, антибиотики. *оперативное. хар-р операции зависит от формы и расположения гнойного процесса.¶ГНОЙНЫЙ ТЕНДОВАГИНИТ¶ Гнойный тендовагинит - инфекционное поражение сухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей; возникает при проникающих повреждениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного.¶Основные возбудители¶Стрептококки и стафилококки.¶Выбор антимикробных препаратов¶ Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.¶ Альтернативные препараты: цефалексин, цефазолин, оксациллин, линкозамиды.¶Тендовагинит. - Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тендовагинит - наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, изменения со стороны общего состояния больного и приводящий к длительному нарушению функции кисти.¶Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1 и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но их концы не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони - лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев характерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания и при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на недомогание, головную боль, температура повышена.¶Лечение.В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухожильного влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков. Прокол делают на основной фаланге пальца. Сухожильное влагалище вмещает не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концентрации. Для устранения болей введение лучше производить под наркозом. ¶При отсутствии успеха консервативного лечения показана операция, которая производится в условиях стационара. ¶Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводят их над сухожилием, чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожилия. Кисть и палец фиксируют гипсовой лонгетой. Через 2 суток выпускники извлекают и проводят лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой

139. Диабетическая стопа. Клинические формы. Клиническая и инструментальная диагностика. Принципы комплексного лечения.Диабетическая стопа (diabetic foot) — позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.¶ Классификация ¶ По форме: * Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии; *Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии; * Остеоартропатическая форма ¶Острая стадия -рентген-негативный период -рентген-позитивный период ¶Подострая стадия ¶Хроническая стадия ¶ По наличию осложнений: *Хроническая критическая ишемия конечности; *Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5); *Синдром Менкеберга; *Патологический перелом; *Деформация стопы ¶Обследование¶В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход. Примерная программа обследования:¶ 1. Выполняется всем больным при каждой консультации ¶осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр); консультация невропатолога; консультация офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду; гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина; липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП. ¶ 2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты ¶ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей; консультация ангиохирурга. ¶ 3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом ¶рентгенография стоп; консультация ортопеда. ¶ 4. У больных с язвенными дефектами стоп ¶микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев); рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру); общий анализ крови. ¶Лечение: Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия ¶К базовым относятся: профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, липидов (фенофибрат\трайкор как доказанно снижающий развитие нейропатии и риск ампутаций, EASD 2008); подиатрический уход за стопой; разгрузка стопы; эндоваскулярное лечение диабетической стопы. ¶К дополнительным: антимикробная терапия; лечение болевого синдрома; ¶лечение нейропатии; лечебная разгрузка и иммобилизация стопы; лечение ангиопатии; ¶местное лечение язв и ран. ¶С помощью ангиопластики можно избежать ампутации конечностей.¶Под контролем Ангиографии через предварительно сделанные проколы в артерию вводят специальные катетеры. Через эти трубочки с помощью специальных баллонов эндоваскулярные хирурги восстанавливают проходимость и расширяют закрытые сосуды (их сужение или полное закрытие и приводит к синдрому диабетической стопы). После этого в восстановленный просвет ставят специальные металлические каркасы – стенты, которые не дают сосудам закрыться. Процедура занимает около часа.

140. Остеомиелит. Классификация. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Особенности инструментальной и лабораторной диагностики. Симптоматика острого остеомиелита.¶Остиомиелит. пиогенные инфекции костей с различной этиологией.¶Обычно восп. процесс охватывает все слои кости. Под понятием остиомиелит следует иметь в виду периостит, остит.¶Классификация: -острый гематогенный; -хронический гематогенный; -первично-хронический; -посттравматический¶

Экзогенная форма ®повреждение мягких тканей, костей, суставов

¯ ¯

восп. тканей вокруг кости ® Остиомиелит кровеносное русло очаги гнойной инф. в тканях или органах Эндогенная форма

Гематогенный остиомиелит чаще возникает в детском и юношеском возрасте, у мужского пола чаще.¶Теории патогенеза: -сосудистая; -аллергическая; -нервно-рефлекторная.¶3 фактора развития: -общее состояние организма, его иммунитет; - инфекция, как пусковой механизм развития заб-я; -местные, циркуляторные, морфологические изменения в костях.¶Пат. анатомия: -начинается остро, как органич. серозный, и позднее образ-ся гн.-восп. очаг; -образование поднадкостничного абсцесса; -прорыв гноя в мягкие ткани(флегмона); -при вовлечении в процесс кожи-образование свища; -некрозкостной ткани, секвестрация.¶Клини. картина: Различают 3 формы гематогенного остиомиелита: -токсическая(молниеносная); -септико-пиемическая(тяжелая); -местная(легкая)¶На рентгене первые изменения наблюдаются через 1-3 недели.¶Лечение: *иммобилизация кон-ти; *антибиотики; * дезинтоксикационная терапия; * иммунотерапия; *коррекция обменных процессов; *хирургич. лечение(трепанация кости; вскрытие периостальной флегмоны)¶ Хронический гематогенный остиомиелит: встречается редко; хар-на триада признаков: -гнойный свищ; -наличие костного секвестра; -рецедивирующее течение.¶Диагностика: анамнез; наличие свищей; рецедивирующее течение; данные рентгенологич. иссл-я; фистулография.¶Лечение: основная цель – ликвидация очага деструктивного процесса в кости. Главнейшее звено в системе лечебных мероприятий-радикальная операция.¶Осложнения хр. остиомиелита: возникновение новых очагов; патологический перелом кости; гнойный артрит; анкилоз сустава; ложный сустав; деформация конечности.¶ Первично-хронический остиомиелит: -Костный абсцесс Броди; -склерозирующий остиомиелит Гарре; -Альбуминозный остиомиелит Оллье.¶Все эти формы остиомиелита с самого начала приобретают хронический характер. По литературным данным это связанно с: состоянием иммунной системы; вирулентностью микроорганизмов; характером местных циркуляторных нарушений в костях.¶Абсцесс Броди - чаще всего встречается у лиц мужского пола(20-30лет)локализуется в метафизе большеберцовой кости.¶Склерозирующий остиомиелит Гарре – хар-но легкое клинич. течение и резко выраженные склеротические изменения.¶Альбуминозный остиомиелит Оллье – скопление своеобразного эксудата под надкостницей. Чаще всего после перенесенной тифозной инфекции.

142.¶Гнойный артрит. Восп.процесс в суставе,вызв. гноеродной микрофлорой. Этиология: стафил, стрептококк,пневмококк,энтеробактерии,гонококк.Бывает первичный(инфицир. при ранении),вторичный(гематогенным путем из др.гн.очагов или при гн.восп. окруж.сустав тканей)¶Если восп. переходит на сустовной хрях и эпифизы костей-остеоартрит,когда на синовиальной оболочке-синовит,при распростр. на всю суставную сумку-флегмона суст.сумки,на окр. ткани-параартикулярная флегмона.Дальнейшее прогрессир.-обширные гн.затеки.¶Клиника:острое начало,сильная боль,огранич. движений,напряжение,инфильтрация,гипер.кожи,изменение контуров сустава,выс.температара,слабость,озноб,потливость,анемия. Необходило произв. пункцию сустава на посев и чувствит. к антибиоткам.¶Лечение:пункция сустава,эвакуация гн.выпота,промывание полости антисептиком,введ.антибиот. Пункция ежедневно до прекращ.выдел.экссудата.¶эмобилизация,физ терапия,Увч,элекрофорез с трипсином или антибиотиками,после стихания восп-ЛФК,иммунотерапия,переливание крови,белковых кровизамещ.жидкостей,электролитных р-ров,коррекция обменных процессов.¶Хир. лечение при неифективности выше излож.процедур(артротомия:эвакуац.гн.выпота,дренир.полости сустава для активного длит.санирования)¶Гнойный бурсит.¶Восп околосуставной сумки.¶Этиология таже,что и у артрита+туберкулезная палочка,кишечная,стафилококк.¶Клиника:осмотр:определяется округлая опухоль в месте располож. сумки,болезн. при пальпальции,отечность кожи,местное повыш температуры,может быть флюктуация,незначит наруш.функции сустава. Темп. тела 38-38,5,лейкоцитоз.При некрозе стенки сумки развив. подкожн. и межмыш. флегмоны.¶Лечение:тоже,что и артрит.пункция сустава,эвакуация гн.выпота,промывание полости антисептиком,введ.антибиот. Пункция ежедневно до прекращ.выдел.экссудата.¶эмобилизация,физ терапия,Увч,элекрофорез с трипсином или антибиотиками,после стихания восп-ЛФК,иммунотерапия,переливание крови,белковых кровизамещ.жидкостей,электролитных р-ров,коррекция обменных процессов.¶Хир. лечение при неифективности выше излож.процедур(артротомия:эвакуац.гн.выпота,дренир.полости сустава для активного длит.санирования).

143Сепсис.¶ Общая гн.инфекция,вторичн.инф. з-е полимикробной природы,с особой р-ей орг- ма и клиникой.¶Классификация:По этиологии:стафил,пневмо,гоно,колибацилярный,анаэробный,смешанный грибковый,стрепто.¶В завис. от источника:раневой,при внутр.болезнях(ангина,пневмония),послеоперационный,катетерный,криптогенный,ангиогенный.¶По локализации первичн.очага:гинекологич,урологический,отогенный,адонтогенный,абдоменальный.¶По клинике:молнеиносный,острый,подострый,рецедивир,хронич.¶По времени развития:ранний(до 14 дн. с начала болезни),поздний(после 14 дн)¶По характеру р-ции организма больного: гиперэргическая, нормэргическая, гипоэргическая.¶Патогенез:очаг гн.восп-* наруш в имунной системе-*выброс медиаторов восп-*сниж. общей реактивности-*развивается синдром системной восп. р-ции,если при этой ¶с-ме возникает компенсир. с-ма защиты-высивание,а если декомпенсир.-сепсис(полиорганная нед-ть,вторичн. очаги инфекции,септич.шок)¶Клиника:наличие первичн.очага инф.,острое,подострое развит заб-я,температура постоянная,прогрессир.ухудш.общего состояния не смотря на активное лечение,нарушение ссс,слабый пульс,тахи,падение ад,частый пульс при значит. повыш. темпер,прогрессир. сниж. массы тела, анемия. Эктеричность склер,кожи,гепато,спленомегалия,хараттерные изм-я в ране(септич.рана), высок. СОЭ, нейтрафильн.лейкоцитоз со сдвигов влево,лимфопения,наруш.ф-ции почек,олигоурия,белок в моче,периодич.диарея,ранние трофич.наруш.,пролежни,бактериемия,септич. шок(темп.40-41,с потрясающим ознобом,проливной пот,¶из-е псих.состояния:бред,психоз,ОСН(пульс 120-150,аритмич,слабого наполнения,кожа бледная,акроцианоз.одышка,ЧДД 30-40)¶Лечение:Хир.лечение первичн. очага,особенности антибиотикотерапии:исп. максимальных доз.Цефалоспорины 3,4 покол,аминогликазиды,если без эфекта_карбохиналоны,карбопенемы. Регулярная корекция терапии по результатам бак иследований. ¶Применение комбинации 2 антибиот. с разным спектром,сочет. пупей введения антибиот. и антисептик.:местно(в очав) и в/в,в/артериально.¶Антибиот. до получ. 2 отриц посевов крови и 2 нед клинич выздоровления.¶Дезинтокасионная тер:50-60 мл на кг в сутки,мочи должно быть не меньше 3 л,гемо,лимфосорбция,плазмоферез,темотрансфузия,сбалансир внутризондовое питание¶,стимуляция ИС(тимоген,тимолин),посимптомная терапия.

144Роль макро и микроорганизмов в развитии сепсиса. ¶Макроорганизм:у м встречается в 2 раза чаще,чем у ж;особенно тяжелое течение у больных с гормональной недостаточностью(декомпенсированный СД,надпочечниковая недостаточность);устойчивость организма снижают шок,острая или хр. анемия,истощение больного.¶Микроорганизм:вид микроорг. сказывается на тяжести и характере течения. Стрептококк:малохарактерно развитие метастазов гн. инфекции; Стафилококк:образует метастазы в 90-95% случаев.¶Источником сепсиса могут стать любые воспалительные заболевания(абсцес,флегмона,карбункул,остеомиелит,перитонит),травматич.повреждения(открыт.переломы костей,раны.ожоги),гн. заболевания зубов,челюстей,полости рта(одонтогенный сепсис),уха(оттогенный),сосудов(ангиогенный),при длит стоянии катетеров(катетерный),дремлющая инфекция,хронич. инфекция(синусит,хр. тонзилит,пародонтоз,гн.кисты корня зуба);криптогенный(неизвестной этиологии).¶Гноеродные микроорг. из первичного очага переносятся кровью,лимфой,что приводит к образ.метастазов в раз. органах.¶Клиника.¶Жалобы не всегда отражают тяжесть больного.Обратить внимание на повышение температуры,ее суточные колебания,озноб,его продолжительность,повторяемость,состояние аппетита,психич состояние.¶Внешне:усталый,безучастный взгляд,лицо гиперемировано,щеки горят,потом лицо бледнеет,глазные яблоки впалые.Иктеричность склер,кожа сухая,покрыв. липким потом,герпес на губах,кровоточивость слиз. поллости рта,иногда появляютсяинфильтраты с гиперемией над ними(метастазы)¶Температура:реммитирующая лихорадка,постоянная лихорадка,волнообразная лихорадка¶Токсический миокардит развив. часто(тахикардия,сниж. наполнение пульса,ад сниж)¶При септикопиемии встреч. метастазы гн. инфекции в легкие с образ абсцесса или гангрены легкого. Больные сепсисом страдают бессоницей,безразличие,подавленность,эйфория. Тошнота,потеря аппетита,язык сухой,покрыт корич или серым налетом,иногда малиновый.¶Лабораторная диагностика.¶Анемия,Hb- 70-80г\л,анизоцитоз,пойкилоцитоз,нейтрофильный лейкоцитоз-8,0-15(иногда 20),сниж. лимфоциты и эозинофилы,СОЭ 60 и более,гипопротеинемия:белка меньше 60,бактериемия не постоянный симтом,но опред. в 90%случаев,кровь на посев берут многократно.

155.Раны. Механич. наруш. целостности кожи,слиз. оболочек или глубже лежащ. тканей и внутр. органов при одновременном нарушении целостности наружн.покровор.¶Классификация:с учетом причины:операционные,случайные,боевые.¶От вида травмир. агента:резанные,колотые,рубленные,ушибленные,размозженные,рваные,укушенные,огнестрельные,отравленные,смешанные.¶От наличия в ране флоры:асептич,инфицированные,гнойные.¶По отношению к полостям тела:проникающие(в полость груди,живота,черепа,суставов),непроникающие.¶В завис. от воздейств. факторов:неосложненные(механич. повреждение),осложненные(механич.+ яд,радиация,инфек,ожог,обморожение)¶Осложнения:ранние(шок,кровотеч,кровопотеря,анемия),поздние(нагноение,вторичн. кровотеч,сепсис,столбняк,анаэтобн. инфекция).¶Фазы раневого процесса:Воспаление - в первые 2-3 суток (альтерация,профирация,некролиз),пролиферация - со 2-3 до 12-13 дня (образ и созревания грануляц. ткани). Заживление - начинается через 2-4 нед - (созревание рубцовой ткани и эпитедизация раны).¶ВИДЫ заживления: первичным натяжением - когда края и стенки раны соприкас др. с др. (происходит склеивание за счет фибриновой пленки) Вторичн. натяж. - края и стенки нах на ракссточянии более 10 мм (за счет грануляций - выраженное формирование рубовой ткани). Заживление под струпом - при малых поверхностных ранах кожи (ссадины) - за счет грануляций и наползающего с боков раны эпидермиса. Струп - кровь, лимфа, межтканевая жидкость, некротизированные ткани.¶Клиника:для всех ран-боль,кровотечение,зияние.¶Резанная рана-ровнае края,колотая-малый размер входного отверстия,незначит. повреждение окруж. тканей,большая опастность поврежд. внутр. органов.¶Рубленная-ровнык края,глуб. повреждение,осаднение краев,кровоизлияние вокруг,возможно поврежд. костей,внутр. органов. Ушибленная-неправильной формы,окруж ткани размозжены,вокруг раны выраж кровоизлияния,жизнеспособность тканей нарушена,подвергаются некрозу. Рваная-дефект тканей значительный,неправл фоорма,края зазубрены,массивные кровоизл под кожу,мышцы. Укушенная-тоже,что и при рван и ушибленной + инфицированность. Огнестрельная-три зоны повреждения:раневой канал с входным или иногда выходным отверстием,может быть прямым и не прямым(пули со смещ. центром тяжести);зона травматич. некроза:некротизир. ткани,прилежащие к раневому каналу;зона молекулярного сотрясения(кровоизлияния и растройства капиллярного кровотока).

156Первая помощь при ранении. Догоспитальная помощь:Остановка кровотеч,обработка краев антисептиком,удаление крупн. инородных тел,свободно лежащих,промыть антисептиком(хлоргикседин,фуроцелин),наложение стерильной салфетки,имобилизация при необходимости.¶ПХО:ранняя(1 сутки после ранения),отсроченная(после 24),поздняя(после 48). Пхо должна быть одномоментной и радикальной. ПХО заключается в иссечении краев,стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомич. соотношений,удалить инородные тела. Свободно лежащие костные обломки-удалить,связанные с надкостницей-оставить,острые-скосить,восстановить целостность сосудов,нервов,сухожилий. Затем если рана остается чистой-первичный шов.¶Поздняя хир.обработка:по тем же правилам,что и ранняя,но при гнойном воспалении-удалить инородные тела,очистить рану от грязи,удалить некротизир ткани,вскрыть карманы,гематомы,затеки,абсцессы. Иссечение ткани не производят иза опастности генерализации. Накладывается первичный отсроченный шов на срок от 5 до 7 дней(до появл.грануляции),если не произошло нагноения-швы затягивают.¶Ранний вторичн.шов наклад на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней.¶Поздний вторичный шов наклад. спустя 2 недели,произвдится мобилизация краев раны и иссечение краев раны.¶конецформыначалоформы Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной Х. о. р. являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной.¶Снять швы,развести края раны,удалить некротизир. ткани,затеки,дренировать,промыть антисептиком,рыхло тампонировать рану.