Диагностические показания

1. Необходимость длительного и частого
контроля за центральным венозным дав­
лением.

2. Необходимость рентгенологического иссле­дования полостей сердца для измерения дав­ления.

3. Необходимость рентгенологического исследо­вания проходимости и установления типа вет­вления сосудов (лёгочных артерий, подвздош­ных, полых, почечных и печёночных вен).

4. Установление необходимости дальнейшего инструментального исследования. Лечебные показания

1. Необходимость в длительной многокомпо­нентной инфузионной терапии.

2. Необходимость в многократной внутривен­ной инфузии лекарственных средств при недоступности периферических вен (обшир­ные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.).

3. Введение препаратов, вызывающих раздра­жение стенки периферических вен (напри­мер, гипохлорита натрия).

4. Необходимость парентерального питания.

5. Необходимость постоянного биохимическо­го контроля.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Синдром верхней полой вены (нарушение
кровотока по стволу верхней полой вены).

• Синдром Педжета—Шреттера (острый тром-

боз подключичной вены).

• Нарушения свёртывающей системы крови.

• Локальные воспалительные процессы в мес-

тах катетеризации вены.

• Выраженная дыхательная недостаточность с

эмфиземой лёгких.

• Двусторонний пневмоторакс.

• Травмы в области ключиц.

Первые пять пунктов считают противопо­казанием для катетеризации только подклю­чичной вены.

ТЕХНИКА

Этапы канюлирования магистральных вен

• Пункция магистральной вены из выбранной

точки (рис. 4-26).

• Снятие шприца.

Рис. 4-26. Доступы при катетеризации подключичной вены. 1 — Иоффа (1965), 2— Моргана-Харкинса (1972), 3 — Аубаниака (1952), Уилсона и соавт. (1962), 4 — Тофил-да (1969), 5 — Джеймса-Майера (1973), 6 — Хаапаниеми-Слетиса (1974). (Из: Роузен М. Чрескожная катетеризация центральных вен. — М., 1986.)

• Введение в просвет иглы лески-проводника.

• Извлечение иглы.

Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены

Существует два оперативных доступа пунк-ционной катетеризации v. subclavia.

Точка Аубаниака — подключичный доступ. Положение больного лёжа на спине, голов­ной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведе­на к туловищу, резко супинирована, ассис­тент тянет её в каудальном направлении. Воз­можно положение больного по Тренделенбургу (рис. 4-27). Медицинская сестра обрабатывает 5% раствором йода переднюю и боковую по­верхности шеи, надплечье, подмышечную впа­дину, переднебоковую поверхность грудной клетки на стороне операции до уровня соска молочной железы. Затем йод смывают спир­том. Врач располагается у головного конца стола.

Техника

• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вво-

дят 0,5% раствор новокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположен­ной на 1 см ниже ключицы на линии, раз­деляющей среднюю и внутреннюю треть

Рис. 4-27. Схема чрескожной пункции подключичной вены по Сельдингеру. а— пункция вены, б— введение проводника через иглу в вену, в — извлечение иглы по про­воднику из вены, г — введение катетера по проводнику в вену, д — извлечение проводника из катетера, е — инфузия ра­створа через катетер в вену. (Из: Неотложная хирургическая помощь при травмах / Под ред. Б.Д. Комарова. — М., 1984.)

ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно пред­посылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новока­ина. Иглу извлекают.

• Толстой острой иглой (например, иглой Дюфо), ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1—1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.

• В шприц вместимостью 20 мл до половины

набирают 0,9% раствор хлорида натрия, на­девают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7—10 см с тупо скошенным концом. Направление ско­са должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориен­тирован в каудально-медиальном направле-

нии. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным паль­цем (не более 2 см). Иглу продвигают ме­диально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периоди­чески потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её пол­ностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продви­жения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь по­лучить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного ре­зультата просят больного задержать дыха­ние и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.

• В иглу лёгкими вворачивающими движения-

ми до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на пос­ледний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, свя­занные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.

• Катетер соединяют с инфузионной систе­
мой и фиксируют к коже одиночным шёл­
ковым швом. Накладывают асептическую
повязку.

После окончания каждой инфузии в кате­тер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый гепариновый замок), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

Точка Иоффа — надключичный доступ. Положение больного и врача, как при подклю­чичном доступе.

Техника. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и верх­ним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направ­ляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фрон­тальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.