На нервных стволах

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

При операциях на нервах предпочтение от­дают непроекционным доступам, когда разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперацион­ном периоде образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяют в тех слу­чаях, когда нерв расположен между мощными мышцами.

ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (N. MEDIANUS)

На плече нерв выделяют из разреза над вы­пуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва (рис. 4-29, а).

В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (т. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (т. flexor carpi radialis) и круглым пронатором (т. pronator teres). В верхней трети предплечья п. medianus находят между головками т. pronator teres (рис. 4-29, б).

В средней трети предплечья разрез кожи про­водят по срединной линии предплечья, что со­ответствует с латеральной стороны сухожили­ям лучевого сгибателя кисти (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (т. palmaris longus), а с медиальной — поверхностному сги­бателю кисти {т. flexor digitorum supeificialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

екции нерва (рис. 4-29, в). В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по од­ной из кожных складок ладони.

ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (N. ULNARIS)

В верхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву (рис. 4-30, а). Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.

В средней и нижней трети плеча разрез про­изводят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной бо­розды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава раз­рез ведут в промежутке между медиальным над-мыщелком плечевой кости и локтевым отрост-

Рис. 4-29. Хирургические доступы при операциях на срединном нерве,а — на плече, б — в области локте­вой ямки и верхней трети предплечья, в — в нижней трети предплечья, в облас­ти лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферичес­ких нервах. — Киев, 1991.)

Рис. 4-30. Хирургические доступы при операциях на локтевом нерве,а — в об­ласти локтевой ямки, б — на предплечье, в — в области лучезапястного сустава и ки­сти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферичес­ких нервах. — Киев, 1991.)

ком локтевой кости (см. рис. 4-30, а). На пред­плечье разрез проводят по линии, соединяю­щей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью (рис. 4-30, б). В облас­ти лучезапястного сустава и кисти разрез начи­нают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти (рис. 4-30, в). Локте­вой нерв выделяют под удерживателем сгиба­телей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) (рис. 4-31, б). Для осуще­ствления доступа в области локтевой ямки пре­дыдущий разрез удлиняют на 6—7 см в дис-тальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностную и глубокую ветви. Для об­нажения поверхностной ветви разрез продле­вают до шиловидного отростка лучевой кости.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N/. RADIALIS)

Доступ по Сазон-Ярошевичу в верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) (рис. 4-31, а).

Рис. 4-31. Хирургические доступы при операциях на лу­чевом нерве, а — в верхней трети плеча, б — в нижней трети плеча и в области локтевой ямки. (Из: Дольницкий О.В. Ат­лас микрохирургических операций на периферических не­рвах. — Киев, 1991.)

ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА (N. AXILLARIS)

Изолированное повреждение или ущемление подмышечного нерва иногда происходит при переломах в области хирургической шейки пле­ча, где подмышечный нерв (п. axillaris) приле­гает непосредственно к кости. Для обнажения п. axillaris предложены различные доступы (в зависимости от уровня его повреждения). К центральному отрезку нерва подходят со сто­роны подмышечной впадины, где он располо­жен позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце (т. subscapularis). К периферическому отрезку нерва избирают опе­ративный доступ по заднему краю дельтовид­ной мышцы (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Задний доступ для обнажения подмышечного нерва. 1 —дельтовидная мышца, 2 —длинная головка трёх­главой мышцы плеча, 3 — подмышечный нерв, 4 — малая грудная мышца. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо- маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

При заднем доступе подмышечный нерв выделяют по линии, проведённой от середи­ны ости лопатки {spina scapulae) по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости. Тупым путём про­никают в промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трёхглавой мышцы плеча, где находят пери­ферический отдел нерва, выходящий из под­мышечной ямки через четырёхстороннее от­верстие {foramen quadrilaterum).

В области бедра разрез проходит медиаль-нее проекции нерва, т.е. по линии, проведён­ной от середины расстояния между седалищ­ным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки (рис. 4-34). Рассекают ши­рокую фасцию {fascia lata) и проникают между двуглавой мышцей бедра {т. biceps femoris) и полусухожильной мышцей {т. semitendinosus). Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу — кнутри, находят седалищный нерв.

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (N. FEMORALIS)

Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости {spina iliaca anterior superior) косо вниз (рис. 4-33).

Рис. 4-33. Хирургический доступ при операциях на бед­ренном нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирурги­ческих операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

Нерв выделяют у внутреннего края подвздош-но-поясничной мышцы {т. iliopsoas). Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS)

Для обнажения седалищного нерва в яго­дичной области проводят дугообразный раз­рез от верхней задней ости подвздошной кос­ти {spina iliaca posterior superior) п o направлению к наружной части большого вертела бедрен­ной кости с обязательным рассечением боль­шой ягодичной мышцы {т. gluteus maximus) (доступ Гаген-Торна) (см. рис. 4-69, а).

Рис. 4-34. Хирургический доступ при операциях на се­далищном нерве в области бедра. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. TIBIALIS)

В подколенной ямке доступ к нерву осуществ­ляют из разреза, изображённого на рис. 4-35, а.

Рис. 4-35. Хирургические доступы при операциях на боль-шеберцовом нерве, а — в области подколенной ямки, б — в нижней трети голени. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирур­гических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

В верхней трети голени разрез ведут от се­редины подколенной ямки вертикально вниз на 10—12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожи­лием и внутренней лодыжкой. В нижней тре­ти голени (область медиальной лодыжки) раз­рез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия (рис. 4-35, б).

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)

В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) до места прикрепления мышцы к го­ловке малоберцовой кости {capitulum fibulae) (рис. 4-36).

В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглавой мыш­цы бедра до проекции брюшка длинного раз­гибателя пальцев {т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежела­тельно.

Рис. 4-36. Хирургический доступ при операциях на об­щем малоберцовом нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас мик­рохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)