Ультразвуковая диагностика патологии структур орбиты

Высокой информативностью обладает УЗИ в выявлении гемо­фтальма. Эхосемиотика всех стадий гемофтальма и чувствительность УЗИ в их выявлении имеют строгое соответствие с денситометриче-ской картиной при СКТ. Однако более легкое выявление смещения патологических образований стекловидного тела, простота и доступ­ность УЗИ делают его приоритетным в оценке состояния гемофтальма в динамике. УЗИ широко применяется при выборе тактики ведения пациентов с гемофтальмом.

Важным моментом является возможность визуализировать с помо­щью УЗИ отслойку сетчатки, которая не определяется с помощью других методов лучевой диагностики.

Глава 10. Лучевая диагностика травматических повреждений...

Посттравматическая отслойка сетчатки практически всегда сопро­вождается кдзовсдазл^лвдталъ стекловидное тело, снижением прозрач­ности оптических сред глаза, что является причиной неэффектив­ности офтальмоскопических методик при обследовании состояния глазного дна. А слишком малая толщина сетчатки обусловливает безуспешность диагностики ее патологии с помощью КТ.

Отслойка сетчатки может быть полной (тотальной, субтотальной) и неполной (частичной). Высокая чувствительность УЗ-метода в оцен­ке состояния сетчатки позволяет применять эхографию как средство контроля за эффективностью лечебных мероприятий, направленных на достижение прилегания отслоенной сетчатки.

Применение МРТ в диагностике травм костей лицевого скелета не всегда возможно. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, с появлением выражен­ных артефактов от движения пациентов, длительностью щквдадръ!, а также с ш^эттаюжшоанием проведения этого исследования в ряде случаев при наличии металлических инородных тел.

Таким образом, СКТ является методом выбора в диагностике соче-танных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты. Применение СКТ как ведущего метода комплексного лучевого обсле­дования позволяет получить подробную информацию при повреж­дениях лицевого скелета и мягкотканных структур, выбрать тактику ведения пациентов и во многих случаях избежать осложнений, свя­занных с этими повреждениями.

Целесообразно применение этого метода на начальном этапе диаг­ностического поиска, минуя традиционные рентгенографические исследования. Это позволяет значительно сократить время и эконо­мить расходы, потраченные на постановку точного диагноза, а также снизить лучевую нагрузку на пациента.

Применение рентгенографии у пациентов с травмой челюстно-лицевой области возможно только в неосложненных случаях при заведомо известном отсутствии инородных тел головы и повреждении стенок орбит. При необходимости уточнения диагноза рекомендует­ся дополнить обследование СКТ с целью обнаружения всех костных травматических изменений, повреждения структур орбиты.

12.1. Возрастная лучевая анатомия опорно-двигательной системы у детей

Принципиальной особенностью детского возраста является неза­вершенный к моменту рождения процесс оссификации костной ткани.

Первичные кости, проходящие в своем развитии только две фазы—мезен-химальную и костную, — представлены у человека костями свода чере­па, лицевого скелета и ключицей. К моменту рождения краевые участки этих костей еще не окостенели, благодаря чему в черепе младенца сохра­няются «роднички» и швы. Все остальные кости, проходящие 3 этапа (мезенхимальный, хрящевой и костный), называются вторичными. К моменту рождения диафизы костей уже представлены костной тканью, а среди эпифизов ядра окостенения наблюдаются только в дистальном эпифизе бедренной кости и в проксимальном эпифизе большеберцовой кости. Все остальные суставы к моменту рождения сформированы толь­ко неоссифицированными фрагментами костей и не могут быть визуа­лизированы рентгенологически. Сроки появления ядер окостенения в эпифизах костей различны, точные сведения о них представлены в при­ложении.

Рост трубчатой кости в длину осуществляется за счет метафизарной области—границы между эпифизом и диафизом. Сначала ядро окосте­нения имеет малые размеры, постепенно оно увеличивается и к опреде­ленному возрасту происходит слияние эпифиза с диафизом, с исчезно­вением хрящевой ткани в метафизарной зоне. Для верхней конечности примерно 2/3 роста ее в длину происходит за счет проксимального отде­ла плеча и дистального отдела предплечья. Для нижней конечности 2/3 роста ее в длину обеспечивается дистальным отделом бедренной кости и проксимальным отделом большеберцовой. Учитывая эти анато-

598 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

мические особенности, становится ясно, что повреждения в указанных анатомических областях могут иметь отдаленные последствия в виде нарушения роста кости, а следовательно, конечности в длину.

Хрящевые эпифизы и метафизарные зоны определяют весьма свое­образный вид костей у детей раннего возраста на рентгеновском снимке и при ультразвуковом исследовании. Рентгенологически области суста­вов у новорожденных и грудных детей практически не визуализируют­ся, и получить представление о конгруэнтности суставных поверхнос­тей практически невозможно. Как пример на рис. 12.1.1 представлены рентгенограммы костей таза здоровых детей различных возрастов. Четко прослеживается увеличение с возрастом размеров костной части эпифи­за бедра, только у 10-летнего ребенка определяется окостенение боль­шого вертела. Суставная щель у маленьких детей выглядит широкой за счет толстого слоя эпифизарного хряща.

Рис. 12.1.1. Рентгенограммы неизмененных костей таза у детей различного

возраста: стрелками показано ядро окостенения в головке бедренной кости.

двойной стрелкой — в апофизе (большой вертел);

а — ребенок 10 месяцев;

б — ребенок 3 лет;

в — ребенок 7 лет;

г — ребенок 10 лет

12.1, Возрастная лучевая анатомия опорно-двигательной системы 599

Апофизы у младенцев отсутствуют, ядра окостенения в них появля­ются относительно поздно и окончательно синостозируются с костью только к 18—20 годам. До этого возраста апофизы отделены от кости рен-тгенонегативным слоем хряща, что создает определенные трудности в дифференцировке их от переломов.

На рентгенограммах неизмененных коленных суставов также про­слеживаются характерные для разных возрастных групп особенности рентгенологической анатомии костей. У новорожденного определяются только небольших размеров округлой формы ядра окостенения в эпифи­зах бедренной и большеберцовой костей, у 8 летнего ребенка сохранены только тонкие метафизарные зоны роста костей (рис. 12.1.2).

Рис. 12.1.2. Рентгенограммы неизмененных коленных суставов у новорож­денного (а) и ребенка 8 лет (б):

а — у новорожденного определяются только ядра окостенения в эпифизах костей, образующих сустав (стрелки). Надколенник рентгенологически не визуализируется;

б — у 8-летнего ребенка определяются сохраненные зоны роста (стрелки) на границе эпифизом и метафизов. Надколенник определяется четко (двойная стрелка)

Рентгенологическое исследование запястья применяется, в частнос­ти, для определения костного возраста детей. Необходимость в таком определении возникает в случаях значительного нарушения темпов физического развития, при некоторых эндокринологических заболе­ваниях, а также при проведении судебно-медицинской экспертизы.

600 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

У младенца ядра окостенения в эпифизах пястных костей и фалангах пальцев отсутствуют. Сомнительно определяются малых размеров ядра окостенения в головчатой и крючковатой костях. У 6-летнего ребенка ядра окостенения имеются во всех костях запястья, за исключением гороховидной, которой нет и в 10 лет. В то же время рентгенологическая форма костей запястья к этому возрасту еще не сформирована: кости представлены только округлыми или овальными ядрами окостенения. Дистальный эпифиз локтевой кости еще не оссифицирован. К 10 годам жизни кости запястья приобретают рентгенологические очертания, характерные для взрослого человека. Одновременно прослеживается костная часть дистального эпифиза локтевой кости (рис. 12.1.3).

Рис. 12.1.3. Рентгенограмма неизмененной кисти и запястья: 1 — трапеция, 2 — трапециевидная, 3 — головчатая, 4 — крючковатая, 5 —ладьевидная, 6 — полулунная, 7 — трехгранная; а — ребенок 4 месяцев жизни; б — ребенок 6 лет жизни; в — ребенок 10 лет жизни

Аналогичные возрастные изменения имеют место со стороны всех костей. Соответственно знание возрастной лучевой анатомии необходи­мо для правильной интерпретации результатов лучевых методов иссле­дования. Аналогичные возрастные особенности определяются и при УЗИ, когда широкие хрящевые зоны выглядят анэхогенными. При этом

:.1. Возрастная лучевая анатомия опорно-двигательной системы ои i

ставы у детей младшего возраста имеют вид, совершенно отличный от кового у старших детей и взрослых людей (рис. 12.1.4).

'ис. 12.1.4. Эхограммы неизмененных коленных суставов у детей различных

юзрастов, продольное сканирование по передней поверхности бедра:

1 — новорожденный. Надколенник чисто хрящевой, через него четко визу-

шизируется ядро окостенения в дистальном эпифизе бедра, толстый слой

шифизарного хряща;

5 — ребенок 16 месяцев. Ядро окостенения в надколеннике (стрелка);

з — ребенок 11 лет. Надколенник имеет костную структуру (стрелка), дис-

гальный эпифиз бедра экранирован

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Рентгеновская оценка суставов у детей раннего возраста затруднена, так
как:

А — ребенок имеет малые размеры тела; Б — ребенок имеет малую массу тела; В — неоссифицированы эпифизы; Г — неоссифицированы диафизы.

2. Рентгенологически ядра окостенения у доношенного новорожденного
определяются:

А — во всех эпифизах;

Б — в проксимальных эпифизах бедренной и плечевой костей;

В — в дистальном эпифизе бедренной и проксимальном эпифизе большебер-

цовой костей;

Г — в дистальных эпифизах костей конечностей.

3. Хрящевые фрагменты костей при УЗИ:
А — определяются достоверно;

Б — не визуализируются;

В — экранированы подкожной клетчаткой;

Г — не дифференцируются от диафизов.

Правильные ответы: 1 — В; 2 — В; 3 — А.

602 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

12.2. Травматические повреждения

Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата в детской практике занимают очень важное место, составляя значительный процент пациентов хирургического профиля. Подвижный образ жизни детей, отсутствие навыков самостоятельного передвижения у малы-

К счастью, невысокий рост детей, относительно толстый слой подкож­ной клетчатки в раннем возрасте, небольшая масса тела у дошкольников

У/а

защищают детей от переломов костей. Кроме того, наличие незакрытых метафизарных зон определяет нетипичные для взрослых варианты пере­ломов именно по этой линии, а также относительно невысокий процент вывихов.

12.2.1. Повреждения костей |

Основными рентгенологическими признаками перелома трубчатых и плоских костей являются линия перелома (щель) и смещение отломков. Линия перелома рентгенологически имеет вид светлой полоски с неров­ными — зазубренными — краями. В детском возрасте относительно часто линия перелома проходит по ростковому хрящу, при этом проис­ходит отрыв эпифиза от метафиза — эпифизеолиз. Прохождение линии перелома возможно не только целиком по ростковой зоне, но и с отры­вом и части метафиза—остеоэпифизеолиз. Еще одной разновидностью переломов, присущей только детскому возрасту, является перелом по типу «зеленой веточки», когда толстая надкостница остается неповреж­денной (рис. 12.2.1.1).

Характер смещения костных отломков определяется при рентгенов­ском снимке в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Различают смещение по ширине (боковое); по длине (с захождением, с расхож­дением, с вклинением отломков); по оси (угловое) и ротационное (рис. 12.2.1.2). Величину продольного смещения определяют в санти­метрах, бокового — в сантиметрах или реже — в долях от диаметра кости (полное, неполное и пр.). Угловое и ротационное смещения измеряют в градусах.

Различные варианты смещений костных отломков показаны на рис. 12.2.1.3.

602 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

12.2. Травматические повреждения

Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата в детской практике занимают очень важное место, составляя значительный процент пациентов хирургического профиля. Подвижный образ жизни детей, отсутствие навыков самостоятельного передвижения у малы­шей определяют огромное количество травматических повреждений. К счастью, невысокий рост детей, относительно толстый слой подкож­ной клетчатки в раннем возрасте, небольшая масса тела у дошкольников и высокие эластические свойства костной ткани в значительной степени защищают детей от переломов костей. Кроме того, наличие незакрытых метафизарных зон определяет нетипичные для взрослых варианты пере­ломов именно по этой линии, а также относительно невысокий процент вывихов.

12.2.1. Повреждения костей |

Основными рентгенологическими признаками перелома трубчатых и плоских костей являются линия перелома (щель) и смещение отломков. Линия перелома рентгенологически имеет вид светлой полоски с неров­ными — зазубренными — краями. В детском возрасте относительно часто линия перелома проходит по ростковому хрящу, при этом проис­ходит отрыв эпифиза от метафиза — эпифизеолиз. Прохождение линии перелома возможно не только целиком по ростковой зоне, но и с отры­вом и части метафиза—остеоэпифизеолиз. Еще одной разновидностью переломов, присущей только детскому возрасту, является перелом по типу «зеленой веточки», когда толстая надкостница остается неповреж­денной (рис. 12.2.1.1).

Характер смещения костных отломков определяется при рентгенов­ском снимке в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Различают смещение по ширине (боковое); по длине (с захождением, с расхож­дением, с вклинением отломков); по оси (угловое) и ротационное (рис. 12.2.1.2). Величину продольного смещения определяют в санти­метрах, бокового — в сантиметрах или реже — в долях от диаметра кости (полное, неполное и пр.). Угловое и ротационное смещения измеряют в градусах.

Различные варианты смещений костных отломков показаны на рис. 12.2.1.3.

12.2. Травматические повреждения

Рис. 12.2.1.1. Переломы, присущие детскому возрасту: а, б — перелом обеих костей предплечья (стрелки) по типу «зеленой веточ­ки» у ребенка 2 лет; в, г — эпифизеолиз лучевой кости у ребенка 9 лет (стрелки).

Рис. 12.2.1.2. Варианты смещения костных отломков:

а — по ширине;

б — по длине: с расхождением, с захождением, с вклинением отломков;

в — угловое смещение;

г — ротационное смещение

604 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.2.1.3. Различные варианты смещений при переломах: а — значительное угловое смещение при диафизарном переломе обеих кос­тей предплечья. Примечательно, что смещение достоверно определяется только в боковой проекции;

б — перелом диафиза бедра с полным поперечным смещением и захождени­ем отломков; в — перелом диафиза бедра с полным поперечным смещением

Смещения отломков подлежат устранению, которое произво­дят в зависимости от конкретных ситуаций консервативным методом или—оперативно, иногда с применением различных вариантов металло-остеосинтеза. После репозиции, каким бы методом она ни была проведе­на, выполняется контрольное рентгенологическое исследование. Если после репозиции была наложена гипсовая лонгета, то рентгеновский снимок выполняется непосредственно в гипсовой лонгете (рис. 12.2.1.4). Качество изображения при этом безусловно снижается.

На этапах лечения проводят периодический рентгенологический контроль как с целью своевременной диагностики вторичного сме­щения отломков, так и для оценки формирующейся костной мозоли (рис. 12.2.1.5).

Кроме положения отломков костей рентгенологическому кон­тролю подлежит положение фиксирующих приспособлений (аппарат Илизарова, спицы, шурупы и пр.). Обладая естественной рентгено-контрастностью, металлические конструкции, применяемые в качес­тве фиксаторов, не нуждаются в дополнительном контрастировании (рис. 12.2.1.6).

12.2. Травматические повреждения

Рис. 12.2.1.4. Рентгенологический контроль после репозиции перелома

ключицы:

а — перелом с полным поперечным смещением (стрелка);

б — после репозиции: смещение устранено полностью (стрелка)

Рис. 12.2.1.5. Формирование костной мозоли: а — перелом диафиза бедра с ротационным смещением; б — тот же ребенок, смещение устранено, костная мозоль (пунктир) на эта­пах лечения; в — другой ребенок: плотная костная мозоль (пунктир)

606 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.2.1.6. Варианты металлоостеосинтеза спицами:

а — фиксация локтевого отростка;

б — фиксация переломов диафизов пястных костей;

в — фиксация перелома головки и диафиза пястной кости

Рентгенологический контроль проводят не только на этапах лечения травматических повреждений костей и консолидации переломов, но и при планировании реконструктивных операций и оценки их результатов. При этом оценивают имеющиеся структурные повреждения, явления остеопороза, оценка сохраненных фрагментов костей (рис. 12.2.1.7).

В сложных случаях, при повреждениях суставных поверхностей круп­ных костей, наряду с традиционным рентгеновским исследованием при­меняют КТ, при необходимости дополняемую трехмерной реконструк­цией. Исследование проводят в основном у детей старшего возраста, что сопровождается относительно высокой лучевой нагрузкой, но позволя­ет, как никакой другой метод, представить пространственное взаимо­расположение отломков, что необходимо для оптимального проведения репозиции (рис. 12.2.1.8).

В некоторых случаях рентгенологическое исследование в традици­онных укладках практически неинформативно, и для выявления пов­реждений приходится применять как нетрадиционные укладки для рен­тгеновского исследования, так и другие лучевые методы: УЗИ, КТ. УЗИ целесообразно применять только при подозрении на поверхностно рас­положенное структурное повреждение (рис. 12.2.1.9).

12.2. Травматические повреждения

Рис. 12.2.1.7. Рентгенологическое исследование на этапах пересадки пальца

со стопы на кисть у ребенка 10 лет после минно-взрывного ранения кисти:

а, б — рентгеновский снимок и вид кисти до операции. Сохранены только

IV и V пальцы;

в — схема операции: в качестве I пальца кисти планируется использовать

II палец стопы;

г, д — этапы операции;

е — после операции — функция захвата сохранена;

ж — рентгеновский снимок после операции

компьютерная томография на уровне диафиза на уровне дистального эпиметафиза

Рис. 12.2.1.8. Сложный перелом дистального метаэпифиза бедра: а — прямая рентгенограмма в транспортной шине; б, в — КТ на разных уровнях исследуемой области; г — 3-мерная реконструкция зоны повреждения

608 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарате

Рис. 12.2.1.9. Перелом надколенника:

а, б — прямая и боковая рентгенограммы области коленного сустава: досто­верных признаков повреждения надколенника не определяется; в — рентгенограмма надколенника в специальной укладке: стрелкой пока­зан перелом;

г — перелом (стрелка) надколенника, четко видимый на КТ; д — артроскопия. Стрелкой показан перелом надколенника; е — УЗИ по передней поверхности надколенника, стрелкой показан перелом

Характерным для детского возраста заболеванием является подвывих I шейного позвонка (другие названия: ротационное смещение атланта; приобретенная кривошея; болезнь Гризеля). В этиологии заболевания помимо травматического момента (резкое движение головой) имеет место воспалительный процесс в зеве, носоглотке, позадиглоточных лимфоузлах. Изменений со стороны кивательных мышц не выявляет­ся. Диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании: выполняется рентгеновский снимок в специальном положении паци­ента: лежа на животе, с широко открытым ртом. Через открытый рот оптимально визуализируется атланто-эпистрофейный отдел позвоноч­ника. Затем рентгенограмма подвергается обработке: проводят горизон­тальную линию через латеральные края нижней суставной ямки атланта и вертикальную ось через зуб эпистрофея. Образующиеся углы в норме составляют 900, при болезни Гризеля смежные углы становятся острыми и тупыми. Должны быть одинаковыми также расстояния между телами I

12.2. Травматические повреждения

и II позвонков справа и слева (зеленые точки) и между зубом эпистрофея и латеральными массами атланта (красные точки), которые при подвы­вихе также становятся асимметричными (рис. 12.2.1.10).

Рис. 12.2.1.10. Подвывих I шейного позвонка:

а, б — рентгенограмма и ее схема с разметкой (см. текст)

Компрессионные переломы тел позвонков являются наиболее частым вариантом повреждений позвоночника у детей. Травма происходит в основном при падении с высоты на ноги, на ягодицы или на спину. Дети не всегда могут точно локализовать свои болевые ощущения и достаточно часто при травме позвоночника жалуются на боли в животе, что ослож­няет диагностику. Лучевое обследование заключается в выполнении рен­тгеновских снимков в 2 проекциях. Область наибольшей болезненности маркируется рентгеноконтрастной меткой для того, чтобы врач-рентге­нолог видел зону интереса. Часто повреждаются несколько позвонков. Рентгенологически чаще всего определяется клиновидная деформация тела позвонка или сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, остальные варианты встречаются редко (рис. 12.2.1.11). В диагностически сложных случаях выполняются КТ или МРТ.

Переломы костей таза у детей встречаются преимущественно при падении с высоты или при сильном прямом ударе (в большинстве случа­ев — автотравма). Диагностика рентгенологическая: выполняют рентге­нограмму в прямой проекции, при необходимости — КТ. Повреждаться могут все отделы костей таза как изолированно, так и в сочетании

610 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

(рис. 12.2.1.12). Возможны повреждения с или без нарушения целост­ности тазового кольца. При тяжелых повреждениях, а также — в неяс­ных случаях целесообразно использование КТ, при которой возможна оценка как костных повреждений, так и травмы внутренних органов.

Рис. 12.2.1.11. Компрессионные переломы позвонков:

а — схема различных вариантов;

б, в — рентгенограммы с маркировкой области интереса

Рис. 12.2.1.12. Переломы костей таза:

а — переломы лонных костей у подростка;

б — рентгенограмма неповрежденного таза у подростка

12.2. Травматические повреждения

В наиболее тяжелых случаях возможны сочетанные повреждения тазовых органов: разрывы уретры у мальчиков, разрывы кишки. Часто переломы костей таза сопровождаются массивными кровоизлияния­ми в клетчатку таза. Эти повреждения нуждаются в применении других методов диагностики, в частности рентгеноконтрастных исследований (рис. 12.2.1.13).

Рис. 12.2.1.13. Переломы костей таза с массивным кровоизлиянием: а — рентгенограмма в прямой проекции, переломы показаны стрелками; б — при проведении экскреторной урографии определяется смещение моче­вого пузыря крупной гематомой, контуры которой показаны пунктиром

Вывихи у детей встречаются редко. Это объясняется анатомическими особенностями строения костей и суставов у детей, а именно — высокой эластичностью и прочностью связочно-капсульного аппарата суставов и наличием ростковых зон в метаэпифизарных зонах костей. В резуль­тате под воздействием силы, которая у взрослого пациента вызвала бы вывих в суставе, у ребенка вероятнее произойдет эпифизеолиз — отде­ление эпифиза по ростковой зоне. При вывихе нарушается только пра­вильность конфигурации сустава, исчезает конгруэнтность суставных поверхностей, но целость костей, формирующих сустав, не нарушается. Диагностика повреждений рентгенологическая. В раннем детском воз-

612 Глава 12. Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

расте, когда эпифизы еще хрящевые, рентгенологическая диагностика вывихов и особенно подвывихов резко затруднена, например практи­чески невозможно рентгенологически дифференцировать подвывих головки лучевой кости, который типичен для детей 1 —2 лет жизни.

Чаще всего в детской практике встречается вывих костей предплечья, вывих I пальца кисти. Относительно часто вывих головки лучевой кости наблюдается при сочетанном повреждении локтевой кости: при ее пере­ломе в среднем отделе травма носит название повреждение Монтеджи, при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпи-физа в сочетании с вывихом головки луча — переломовывих Брехта (рис. 12.2.1.14). После вправления вывиха обязателен рентгенологичес­кий контроль.

Рис. 12.2.1.14. Вывихи и переломовывихи:

а — вывих костей предплечья;

б, в — переломовывих Брехта в прямой и боковой проекцииях. Стрелка —

перелом метафиза локтевой кости, двойная стрелка — вывих головки лучевой

кости

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основными рентгенологическими признаками перелома трубчатых кос­
тей являются:

А — болезненность и деформация конечности; Б — вынужденное положение конечности; В — линия перелома и смещение отломков; Г — все перечисленные признаки.

2. Рентгенологически различают следующие виды смещения отломков:
А — боковое;