Рентгенологическая картина травматических повреждений зубов и челюстей

—деформация кости в целом;

—изменение структуры в виде полосы разрежения или уплотне­
ния;

—деформация коркового слоя;

—перерыв коркового слоя.

Деформация кости является важным рентгенологическим симпто­мом, который возникает за счет смещения отломков. Различают следующие виды смещения отломков:

—смещение по ширине (краниально, каудально и т.д.). Степень
этого смещения определяется в отношении поперечника кости
(на ширину коркового слоя, на Уз ширины кости и т. п.);

—продольное смещение или смещение по длине. Оно может выра­
жаться расхождением отломков, и тогда между ними возникает
той или иной ширины диастаз, который измеряется в милли­
метрах. Смещение по длине может сопровождаться захождением
отломков. Этот вид смещения часто сочетается с боковым сме­
щением, но оно может быть и без бокового смещения. В этом
случае происходит вколочение одного отломка в другой. Такой
перелом называется вколоченным. К разновидности вколочен­
ного перелома относится сколоченный перелом, при котором
кроме захождения по длине имеется еще и смещение по ширине.
Смещение отломков может возникнуть в результате поворота
одного из них вокруг продольной оси. Такое смещение нередко
возникает при переломах обоих ветвей нижней челюсти, когда
тело челюсти поворачивается вокруг длинной оси таким образом,
что центральные зубы занимают вентральное положение.

Изменение структуры в виде полосы (линии) разрежения или уплотнения возникает вследствие продольного смещения отломков. Если имеется расхождение отломков по длине, то появляется поло­са разрежения. Линия разрежения более отчетливо видна в кор-

Глава 10. Лучевая диагностика травматических повреждений...

ковом слое, где контуры этой полосы обычно гладкие. В губчатом веществе линия разрежения нередко имеет зигзагообразный ход, контуры ее неровные, и видна она, как правило, хуже, чем в корко­вом слое. Линия уплотнения появляется при захождении отломков по длине.

Перерыв и деформация коркового слоя возникают в результате раз­рыва коркового слоя. Когда отсутствует боковое смещение, эти сим­птомы иногда приобретают решающее значение при установлении диагноза переломов.

У детей с мощной надкостницей обычно переломы без смещения отломков, по типу «зеленой ветки». При поднадкостничных неполных переломах (трещины) смещения отломков не происходит. Смещение отломков обусловлено направлением действующей силы и сокраще­нием прикрепляющихся к отломкам мышц.

Переломы верхней челюсти. Повреждения костей лица средней зоны делят на изолированные и комплексные. К изолированным относят переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, повреж­дения зубов, а также травмы скуловой кости (чаще в области дуги). В других частях средней зоны лица изолированные повреждения встречаются очень редко.

Комплексные переломы делят на наружные (латеральные) и цент­ральные. При наружных переломах происходит повреждение скуловой кости и верхней челюсти, однако связь верхней челюсти с основанием черепа сохраняется. Очень часто при таких переломах нарушается целостность стенок глазниц, верхнечелюстных пазух, подглазничного нерва, жевательных мышц. Травма скуловой дуги в области основания скулового отростка височной кости может приводить к повреждению внутренней (костной) части наружного слухового прохода, полостей среднего уха, а иногда и средней черепной ямки.

Центральные переломы скуловерхнечелюстного комплекса обыч­но возникают при значительных повреждающих действиях на область средней зоны лица. Впервые они были описаны Лефором в 1901 г. Он выделил три основных типа центральных переломов (рис. 23).

1. Нижний перелом (Лефор I) — линия перелома проходит в горизон­тальной плоскости, начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон. Отламывается дно полости носа, дно верхнечелюстной пазу­хи, при двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа. При одностороннем переломе отламывается отрос­ток в сагиттальной плоскости.

Глава 10. Лучевая диагностика травматических повреждений...

10.1. Рентге нологическое исследование

2. Средний тип перелома (Лефор II) — линия перелома проходит
горизонтально через носовые кости, внутреннюю и нижнюю стенки
глазницы, заканчивается вблизи скулочелюстного шва. Бывают одно-
и двусторонние переломы верхней челюсти. При двустороннем пере­
ломе ломается перегородка носа в вертикальном направлении.

3. Верхний тип перелома (Лефор III) — приводит к полному отрыву
верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными
отростками клиновидной кости от основания черепа. Линия пере­
лома проходит через лобно-носовой шов, медиальную, нижнюю и
латеральную стенки глазницы, лобно-скуловые швы, крыловидные
отростки клиновидной кости и скуловые дуги.

При травмах верхней зоны лица наиболее частым видом повреж­дений являются изолированные переломы носовых костей, а также ограниченных участков лобной кости, возникающих в месте прямого повреждающего воздействия. Обширные травматические поврежде­ния лобной кости сочетаются с переломами стенок решетчатого лаби­ринта, глазниц. Опасность таких переломов заключается в возможном нарушении целости передней черепной ямки.

Одним из вариантов повреждения стенок глазниц являются так называемые «взрывные» переломы глазницы (от англ. blow out), возникающие в случаях, когда удар по области глазницы нанесен предметом, размер которого превышает размер входа в глазницу. Вследствие резкого повышения внутриглазного давления происходит растрескивание стенок глазницы в наиболее тонких участках — меди­альной и нижней стенках глазницы. В образовавшийся дефект часто внедряются прилежащие мягкие ткани (глазодвигательные мышцы, ретробульбарная клетчатка).

Переломы альвеолярного отростка. Изолированные переломы аль­веолярного отростка возникают при воздействии травмирующей силы на сравнительно узкий его участок. Чаще встречаются перело­мы альвеолярного отростка верхней челюсти как менее защищенной части. Кроме того, верхний альвеолярный отросток длиннее и тоньше нижнего.

Под воздействием приложенной силы отломок смещается во фрон­тальном отделе кзади, в боковом — внутрь. Линия перелома часто имеет аркообразную форму. В большинстве случаев проходит через всю толщу альвеолярного отростка, реже — только через наружную компактную пластинку. Прохождение линии перелома через корни — плохой прогностический признак, затрудняющий заживление.

Для диагностики перелома выполняются внутри ротовые периапи-кальные рентгенограммы, а при невозможности их производства — внеротовые снимки в косых контактных проекциях. Используются также рентгенограммы вприкус.

Переломы скуловой кости. Наиболее часто ломается височный отросток скуловой кости (скуловая дуга). Перелом обычно проходит в области шва со скуловым отростком височной кости и вблизи от тела скуловой кости. Отломок смещается кнутри и книзу. При переломах скуловой кости она смещается несколько кзади и внутрь в верхнюю челюсть.

При переломе височного отростка возникает асимметрия лица за счет западения мягких тканей. Больные жалуются на плохое открывание рта и невозможность пережевывания пищи. Это происходит из-за давления отломков на венечный отросток и ранения височной мышцы.

Для локализации перелома и определения смещения отлом­ков выполняют рентгенограмму черепа в аксиллярной проекции. Достаточно информативна прицельная тангенциальная рентгеногра­фия этой области на дентальном аппарате: кассета с пленкой помеща­ется ниже угла нижней челюсти, центральный луч направляется свер­ху вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.

Переломы нижней челюсти. Травмы нижней челюсти составляют Уз от всех повреждений лицевого скелета. Переломы в зоне приложения травмирующей силы чаще оскольчатые, со сложной линией перелома, а смещение фрагментов происходит по направлению действия трав­мирующей силы и мышечной тяги. Отраженные переломы нижней челюсти обычно линейные, возникают в наименее прочных мес­тах — по срединной сагиттальной плоскости тела, в области клыков, угла челюсти, ее ветвей, в основании мыщелкового отростка. Травмы нижней челюсти могут сочетаться с разнообразными повреждениями в области верхней и средней зоны лицевого скелета. В 40 % случаев имеют место двойные и в 4,5—6 % — тройные переломы.

Нижнюю челюсть условно делят на подбородочный отдел (между лунками 43-й и 33-й), боковой отдел (от 33-й, 43-й до 37-й, 47-й), область угла (между 47-й, 37-й и лункой 38-й, 48-й).

Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление действующей силы, масса самого отломка), наибольшее значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку. Задняя группа мышц участвует в подъеме нижней челюсти, передняя — ее опускает. При переломе нижней челюсти по средней линии из-за равнодействия

Глава 10. Лучевая диагностика травматических повреждений...

10.1. Рентгенологическое исследование

мышц смещение отломков бывают незначительными. При перело­ме тела нижней челюсти малый отломок смещается вверх и внутрь. Мощная жевательная мышца смещает малый отломок по оси так, что он контактирует с верхними зубами-антагонистами только щечными буграми. Большой отломок смещается книзу. При переломах в области угла и ветви смещение отломков часто не происходит.

При одностороннем переломе в области шейки или ветви нижней челюсти средняя линия между резцами смещается в сторону перело­ма. Зубы сомкнуты на стороне повреждения, смыкание зубов на про­тивоположной стороне отсутствует.

При двойных переломах тела нижней челюсти средний отломок смещается кзади и вниз (возможно западение языка и асфиксия). В некоторых случаях в результате перегиба челюсти происходит сме­щение среднего отломка кпереди и внутрь. При двойных переломах шеек ветви челюсти смещаются кверху. Имеет место соприкосновение только коренных зубов (открытый прикус). Отломки мыщелковых отростков под влиянием боковой крыловидной мышцы обычно сме­щаются кпереди и внутрь.

При переломе язычной и щечной кортикальных пластинок на раз­ном уровне создается впечатление оскольчатого перелома.

При травматических повреждениях нижней челюсти выполняют следующие рентгенологические исследования.

1. Всем больным выполняют обзорную лобно-носовую рентге­
нограмму, дающую возможность выявить множественные переломы
других костей (скуловых дуг, костей свода черепа). Вследствие про­
екционных искажений величина диастаза, особенно при переломах в
области угла и ветви, больше, чем в действительности.

2.Для оценки состояния альвеолярной части, кортикальных плас­
тинок лунок и зубов в области перелома производят внутриротовые
контактные рентгенограммы в косых проекциях.

3.Для оценки фронтальных отделов информативны увеличенные
панорамные рентгенограммы в прямой проекции.

4. При переломах тела, угла и ветви выполняют ортопантомог-
раммы или рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.
При переломах головки и высоко расположенных переломах шейки
производят томограммы или зонограммы ВНЧС в боковой проекции
с открытым и закрытым ртом.

Заживление переломов. Заживление переломов осуществляется при помощи мозоли, развитие которой проходит через несколько фаз

по следующей схеме: перелом—кровоизлияние—организация крово­излияния—образование грануляционной или соединительнотканной мозоли—остеоидная мозоль—костная мозоль—последующая эволю­ция костной мозоли.

1-я фаза (фиброзная) — от момента повреждения до 2—3 недель, когда излившаяся кровь превращается в соединительнотканную мозоль. Рентгенологически она не определяется.

2-я фаза (хрящевая) — длится в течение 10 дней. Характеризуется образованием остеоидной мозоли. Рентгенологически она не опре­деляется. Косвенным признаком является появление пятнистого остеопороза в концевых отделах отломков, что свидетельствует о бла­гоприятном течении заживления перелома.

3-я фаза (костная) — остеоидная мозоль начинает пропитываться солями извести, что делает ее видимой на рентгенограммах. В пос­ледующем тень мозоли становится более плотной и увеличивается в размерах.

4-я фаза (функциональной перестройки) — периостальные насло­ения постепенно рассасываются, начинает восстанавливаться нор­мальная структура кости, и наступает полное заживление перелома.

Весь этот процесс при благоприятных обстоятельствах продолжа­ется 1,5—2 года.

Осложнения при заживлении переломов. При сращении переломов возможны различные осложнения. Наиболее тяжелым из них является возникновение ложного сустава. Рентгенологическими признака­ми ложного сустава (псевдоартроза) являются следующие симптомы: отсутствие непрерывной, переходящей с отломка на отломок тени костной мозоли, образование по поверхности отлома замыкательных пластинок. В старых ложных суставах при наличии функциональных движений развивается новый сустав (неоартроз).

В этом случае концы отломков покрываются соединительной тка­нью, которая впоследствии превращается в хрящевую, образуется сус­тавная щель. Концы отломков отшлифовываются, уплотняются. Один из них принимает форму головки, а другой — суставной впадины.

Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюс­тей встречается в 25—30 % случаев. На частоту его возникновения влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти.

110 Глава 10. Лучевая диагностика травматических повреждений...

10.1.2. Вывихи нижней челюсти

В силу топографических особенностей строения сустава встреча­ются преимущественно передние вывихи. В норме при открывании рта головка мыщелкового отростка вместе с внутрисуставным дис­ком находится на уровне заднего ската суставного бугорка. Высота суставного бугорка, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц препятствуют дальнейшему смещению головки кпереди. В результате чрезмерного опускания нижней челюсти при жевании, смехе, откусывании пищи, при удалении зубов головка может смес­титься на передний скат суставного бугорка, и возникает передний вывих.

При одностороннем вывихе подбородок и средняя линия смещены в здоровую сторону. Зубы не смыкаются. Возникает необходимость про­вести отличительное распознавание с переломом мыщелкового отрост­ка. При переломе средняя линия смещена в сторону перелома, головка мыщелкового отростка пальпируется через наружный слуховой проход.

При двустороннем вывихе пациент не может закрыть рот не спосо­бен разговаривать. Головки мыщелковых отростков не пальпируются через наружный слуховой проход.

Задний вывих встречается редко и возникает при ударе в подборо­док. При смещении головки кзади происходит разрыв капсулы сустава и перелом костной стенки наружного слухового прохода, возникает кровотечение из уха.

Выполнение рентгенограмм по Парма и томограмм в боковой про­екции позволяет определить положение головки мыщелкового отрост­ка. Для оценки состояния диска и связок и обнаружения ущемления мягких тканей между отломками при переломах выполняют МРТ.