Огнестрельные повреждения

Характерной особенностью огнестрельных повреждений костей яв­ляется наличие оскольчатых переломов. Это в первую очередь обуслов­лено свойствами ранящего снаряда (разрывные пули, осколки артил­лерийских снарядов, авиабомб и мин) и баллистическими условиями поражения. Чем больше расстояние выстрела или взрыва, тем больших размеров достигают отдельные костные осколки. При малых расстоя­ниях, когда ранящий снаряд имеет большую живую силу, наоборот, раздробление кости и смещение осколков достигают крайних степеней.

Типовые формы огнестрельных переломов находятся в известной зависимости и от их локализации. При этом существенное значение имеют структурные особенности не только различных костей, но и опре­деленных их отделов. Наиболее часто встречающиеся диафизарные переломы длинных трубчатых костей дают чрезвычайно разнообраз­ную рентгенологическую картину. В большинстве случаев они имеют многооскольчатый характер, причем осколки могут быть то крупными, то более мелкими в зависимости от живой силы ранящего снаряда. Часть костных осколков обычно выносится в мягкие ткани, где они располагаются вперемежку с металлическими осколками. Нередко наблюдаются также краевые надломы или поверхностные дефекты, обусловленные тангенциальным направлением пули и осколка.

Переломы в области метафизов и эпифизов также бывают преиму­щественно оскольчатыми. Однако встречаются и дырчатые переломы, имеющие вид неправильной формы дефектов с отходящими в стороны трещинами, вследствие чего они обычно оказываются внутрисуставными.

При огнестрельных повреждениях губчатых и плоских костей типич­ным является возникновение дырчатого перелома с образованием дефектов различной формы и величины. В большинстве случаев наблю­дается выбрасывание мелких осколков кости в прилегающие мягкие ткани, однако часть их нередко причудливо располагается в области имеющегося дефекта.

Заживление огнестрельных переломов протекает различно в зави­симости от отсутствия или наличия осложнений. При неинфицирован-ных огнестрельных повреждениях кости наблюдается постепенное обра­зование массивной костной мозоли, охватывающей и спаивающей от­дельные костные осколки. Последние как бы стягиваются к месту перелома, а острые выступы их закругляются и отшлифовываются. При наличии обширных костных дефектов мозоль может оказаться односторонней, перекидывающейся наподобие широкого моста и как бы сковывающей концы основных отломков (рис. 155).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ^ Туберкулез костей и суставов

Туберкулезное поражение костей и суставов представляет собой местное проявление общего инфекционного заболевания. При этом про­цесс возникает в результате гематогенного переноса туберкулезных палочек из «первичного очага, расположенного в легких, или же чаще из лимфатических узлов.

Рентгенологическая картина внесуставного туберкулеза костей в значительной мере зависит от локализации процесса. При поражениях метаэпифиза или_эпифиза длинной трубчатой кости в типичных случаях 61гр^деляётся~ЬгранР1ченное разрушение губчатого вещества кости (ту­беркулезный остит). Очаг деструк ции обычно не превышает 1—2 см в диаметре, имеет неправильно округлую или овальную форму и нечеткие, изъеденные контуры (рис. 156). В середине его нередко обнаруживаются тени одного или нескольких мелких секвестров, имею­щих рыхлую, как бы ноздреватую структуру с зазубренными, нерезко очерченными контурами.

Характерной особенностью туберкулезного остита является _отсут.-_ ствие более или менее выраженного остерпор оза со стороны окружаю­щей костной ткани, а при локализации процесса в коротких костях или эпифизарных концах трубчатых костей — отсутсщде обызвествленных наслоений_корковый слой при этом сохраняет нормаль-

ную толщину и гладкость наружного контура.

Совершенно иная картина возникает при туберкулезном поражении фаланг, пястных и плюсневых костей, а также диафизов длинных труб­чатых костей. Эти формы костного туберкулеза наблюдаются преиму­щественно в раннем детском возрасте (до 6—8 лет), что предопределяет особенности их рентгенологического проявления.

Туберкулез фаланг, пястных и плюс невых костей — spinaventosa tuberculosa — обычно характеризуется множест­венностью и асимметричностью поражения. Наиболее часто страдают основные фаланги. Деструктивный процесс начинается изнутри с возник­новением одного или нескольких очагов распада, нередко сливающихся

и образующих крупную полость. Иногда видны секвестры разной вели­чины. Одновременно появляются обызвествленные нёриостальные наслоения, вследствие чего кость расширяется и приобретает бочкооб­разную форму. При успешном лечении процесс полностью ликвидирует­ся и с течением времени восстанавливается нормальная костная струк­тура (рис. 157).

Почти аналогичный характер изменений имеет место при диафи­за р н о м туберкулезе длинных трубчатых костей, который поэто­му называется также spina ventosa tuberculosa. Рентгеноло­гически определяется веретенообразное расширение средней трети или всего диафиза кости за счет массивных обызвествленных периостальных наслоений. В центре имеются либо одиночные мелкие очаги разрушения костной ткани, либо крупная 'вытянутая в длину полость, нередко содер­жащая небольшие секвестры. Метафизы не изменены или слегка скле-розированы. Остеопороз в большинстве случаев отсутствует.

Наиболее частой локализацией внесуставного туберкулеза является поражение позвоночника. На первом месте по частоте заболевания стоят грудные, а затем поясничные позвонки.'

Т у 5_ej p кулезяый с п о и д и л и т в подавляющем. большинстве
случаев поражает тело одного или двух соседних позвонков. При этом
наиболее ранним рентгенологическим признаком является сужение м_еж-
позвонкового пространства вследствие разрушения хршц евого дискам
По мере развития процесса наступает разрушение тела или тел позвон­
ков, преимущественно в переднем их отделе, а конт_у_ЁЬ1 прилегающих
поверхностей становятся неровными, изъеденными. В дальнейшем тело
позвонка оседает, приобретает клиновидную форму и внедряется в тело
соседнего позвонка (рис. 158). Образуется угловой перегиб позвоночни­
ка, направленный верхушкой кзади — горб. Соседние ребра сближаются
и приобретают типичное лучистое расположение. -

Большое диагностическое значение при этом имеет наличие призна­ков н_а т еч него...а_б_с_ц е.С-С. а. При поражении грудных позвонков вы­является интенсивная веретенообразная четко очерченная тень, сим­метрично окутывающая позвоночник с обеих сторон. Наиболее широкий поперечник ее соответствует уровню максимального разруше­ния позвонков (рис. 159). В случаях длительного течения процесса в области натечника обнаруживаются известковые включения в виде более интенсивных теней различной формы и величины.

При излечении туберкулезного спондилита определяется увеличение интенсивности тени тел пораженных позвонков, между которыми на­ступает костное спаяете. В отдельных случаях возникает окостенение связочного аппарата в виде асимметричных костных скобок, располо­женных по краям соответствующих тел позвонков.

Туберк улез__ сцставсщ встречается значительно чаще, нежели

изолированное поражение кости. Различаются первичнокостная и пер-вичносиновиальная форма туберкулезного артрита. Первич покос т-ный артрит является следствием прорастания туберкулезного оча­га, расположенного в области эпифиза кости. Первичносинови-а л ь н а я форма туберкулезного артрита начинается с поражения сино­виальной оболочки суставной капсулы, откуда процесс переходит на связки, хрящи и костную ткань.

Начальным рентгенологическим признаком туберкулезного артрита является выраженный решхшарный_ас1еогГОризГТ[о мере разрушения хрящей наступает сужение рентгеновской суставной щели. В дальней­шем поражается субхондральдая костная пластинка, вследствие чего контуры суставных поверхностей становятся зазубренными, как бы

изъеденными. При интенсивно прогрессирующем процессе нарастает остеопороз, а разрушению иногда подвергается весь эпифиз и частично метафиз кости.

При первичнокостном артрите наряду с указанными изменениями со стороны сустава одновременно выявляется типичная картина тубер­кулезного остита.

При поражениях отдельных суставов рентгенологическая картина имеет ряд особенностей, связанных с характером анатомического строе­ния и функциональной деятельности этих суставов. Однако при этом описанная общая рентгенологическая симптоматология сохраняет свои закономерности.

Излечение или длительное затихание туберкулезного артрита рент­генологически сказывается в исчезновении остеопороза, рассасывании секвестров и постепенном восстановлении костной структуры. В ряде случаев в исходе развивается истинный костный анкилоз.