Воспалительные заболевания глазницы

ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Причиной острых воспалительных заболеваний глазницы обыч­но является гнойная, реже — другие виды инфекции. Хроническое течепие свойствелно туберкулезной и люэтической инфекции, а также грибковым поражениям. К хроническим процессам типа воспалительных гранулем глазницы, часто называемым псевдо­опухолями, кроме того, ведут очаги некроза в ретробульбарной клетчатке, причины которого во многом остаются неясными.

Тенонит (tenonitis) —воспаление теноновой капсулы глаза — характеризуется болями при движении глаз, значительным хемо-зом. умеренным экзофтальмом. Течение в общем благоприятное.

Флегмона орбиты {phlegmonae orbitac, s. cellulitis), или острое гнойное воспаление ретробульбарной клетчатки,— тяжелое забо-левапие, представляющее опасность для жизни в связи с возмож­ностью внутричерепных и общих осложпений — менингита, тром­боза кавернозного синуса, сепсиса. Флегмона орбиты всегда про­текает при выраженных общих нарушениях (лихорадка, интокси­кации, изменения л крови и др.)- Причиной ее чаще всего являет­ся переход инфекции из придаточных пазух носа или инфекцион­ный метастаз из гнойного очага, расположенного на лице, а иногда и на большом отдалении.

Для флегмоны характерны очень быстрое нарастание экзо­фтальма и отек век. Возникают боли за глазом, ухудшается общее состояние. От сдавления и токсических воздействий страдает зри­тельный нерв. Это ведет к снижению функций зрения вплоть до слепоты. При благоприятном течении по окончании процесса зре­ние в той или иной степени восстанавливается.

Остеопериоститы костных стенок глазницы могут иметь острое начало, по последующее течение обычно бывает хроническим. Чаще они развиваются при гнойных заболеваниях придаточных пазух, но могут возникнуть и вследствие туберкулезных, люэтических и других инфекционных метастазов в стенки глазницы. Обычным для них является развитие субпериостального абсцесса с после­дующим образованием свища в области наружного края глазницы. Экзофтальм, хемоз. отек век, ограничение подвижности глазного яблока умеренно выражены, а после образования свища могут ис­чезнуть. Локализация очага деструкции в костной стенке глаз­ницы определяется рентгенологически.

Воспалительные псевдоопухоли глазницы — хронические воспа­лительные процессы различной этиологии, conpобождающиеся ин­фильтрацией ретробульбарной клетчатки, а иногда и глазодвига­тельных мышц, скоплением лимфоидных и плазматических эле­ментов. Это ведет к развитию экзофтальма, ограничению подвиж­ности глаза, появлепию диплопии, сдавлению зрительного нерва со всеми характерными симптомами. Такая симптоматика при от­сутствии внешних признаков воспалительного процесса очень за­трудняет дифференциальную диагностику псевдоопухолей от истинных новообразований глазницы. Однако использование рент­генологических, радиоизотопных, ультразвуковых и других мето­дов исследования в большинстве случаев позволяет провести диф-ференцировку. Лишь изредка приходится прибегать к хирургиче­ской ревизии глазницы и биопсии.

ЛЕЧЕНИЕ

При псевдоопухолях и тепопитах неясной этиологии ex juvan-tibus принято назначать внутримышечно или per os кортикосте-роиды с антибиотиками широкого спектра действия.

При флегмоне глазницы показана срочная операция для созда­ния путей оттока гноя. С этой целью в проекции костного края

глазницы делают от одного до четырех разрезов мягких тканей (снизу снаружи, снизу снутри, сверху снаружи, сверху снутрл). Иногда, чтобы дойти до гноя, приходится вскрывать и надкост­ницу. Обнаружив гнойник, рану оставляют открытой, дренируя се па время подоской резины или марли.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (КЕРАТИТЫ) И СКЛЕРЫ (СКЛЕРИТЫ)

КЕРАТИТЫ

Этиопатогенез и диагностика

Среди причин возникновения кератита в настоящее время из­вестно более 40 видов бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой инфекции. Кератиты возникают также в ответ на воз­действие внешних не инфекционных, а химических или физиче­ских факторов. Кроме того, они могут быть проявлением местных аллергических реакций в роговице, иногда сопровождают кожные заболевания, нарушения обмена веществ или трофической иннер­вации.

При таком многообразии этиологии кератитов число их клини­ческих форм сравнительно невелико. Это объясняется единством патогенетических механизмов развития реакции на воздействие различных патогенных факторов (например, различных видов кокковой или вирусной инфекции).

В бессосудистой пятислойной ткани роговой оболочки воспа­лительные процессы протекают своеобразно. Оценить характер патологических изменений в очаге и определить глубину его рас­положения помогает биомикроскопия в т. п. оптическом срезе.

При неязвенных кератитах биомикроскоштчески можно уло­вить отек эпителия, а при язвенных — некроз и отторжение его. При поверхностном кератите субэпителиально и с передних слоях стромы отмечаются помутнения различной величины и формы: точечные, в виде зернышек, округлых пятен и др. Патогистологи-чески эти помутнения представляют собой очаги клеточной ин­фильтрации. В зависимости от ее характера цвет очагов разли­чен — от серого до желтоватого. Биомикроскопическгт определяе­мое усиление четкости границ очага свидетельствует о преобразо­вании инфильтрата в рубец.

При глубоких кератитах аналогичные изменения возникают в глубоких слоях роговицы, причем из-за отека толщина стромы, а следовательно, и всей роговицы может значительно возрастать.

Во внутренней пограничной (деспеметовой) мембране биоми-кроскотшчески часто замечается складчатость. Нарушается и био-микроскопнчески видимая структура эндотелия,

Своеобразным проявлением ряда кератитов является врасташте сосудов в роговую оболочку со стороны лимба. Эти сосуды могут быть глубокими, практически не ветвящимися вплоть до оптиче­ской зоны роговицы, и поверхностными, которые разветвляются п

Рис. 34. Схема возникновения при скиаскопии тени от края зрачка в глазу

с гиперметр о пней (а) и с высокой миопией (6). Исследование проводится

плоским зеркалом, перемещаемым слева направо.

'/а 12 Зак. 4198

Рас. 100. Изменения глазного дна при гипертонической болезни:

А — варианты артерно-венозного сдавления (пояснения в тексте)- Б — пазное дно

при гипертонической нейроретинопатии (1 — симптом серебряной проволоки' г —

симптом штопора; 3 — фигура звезды).

образуют множество анастомозов сразу же после лимба. Локали­зация новообразованных сосудов по глубине обычно характери­зует и локализацию основного патологического процесса в роговой оболочке, по направлению к которому врастают сосуды.

Основные варианты клинического течения

Поверхностные неязвенные кератиты характеризуются образо­ванием в роговице эпителиальных, субэпЕтелиальных и поверх­ностных стромальных инфильтратов. Формирование их сопровож­дается явлениями раздражения глаза. Инфильтраты, как правило, прокрашиваются флюоресцеином, закапанным в конъюнктиваль-ыый мешок, т. к. барьерные функции эпителия роговицы в этих участках нарушены. В исходе заболевания инфильтраты или бес­следно рассасываются, или постепенно замещаются нежным руб­чиком. В таких случаях процесс от начала до конца протекает как неязвенный, причем кератит может быть как бессосудистым, так и сосудистым. В других случаях инфильтраты распадаются и ке­ратит принимает форму поверхностного язвенного, который при неблагоприятном течении может превратиться в глубокий.

Глубокие неязвенные (паренхиматозные) кератиты характери­зуются первичным образованием инфильтратов в средних и глубо­ких слоях роговой оболочки.

Глубокие язвенные кератиты чаще начинаются с поверхност­ного инфильтрата, после распада которого образуется быстро углубляющаяся язва. Некоторые абактериальные формы язвенных кератитов развиваются без предшествующей инфильтрации, а в результате прямого лизиса сначала поверхностных, а затем и бо­лее глубоких слоев роговицы.

Как и поверхностные, глубокие кератиты могут протекать с васкуляризацией роговицы или без нее, а также с нарушениями или без нарушений тактильной чувствительности роговой обо­лочки.

По клиническим формам выделяют, таким образом, кератиты доворхностные и глубокие, язвенные и пеязвепные, сосудистые и бессосудистые, с нормальной или пониженной чувствительностью роговицы. По этим характеристикам можно поставить полный кли­нический диагноз. Например: поверхностный неязвенпый сосуди­стый кератит; глубокий неязвенный бессосудистый кератит с ги-пестезией роговицы. Установление такого полного клинического диагноза во многом облегчает и целенаправленный поиск этиоло­гии заболевания.